保留或撤销生命支持治疗

几个世纪以来一直认为保留或撤销支持生命干预是道德或伦理议题，如果患者为终末期心力衰竭而又无能力判别，可由近亲决定是否给予生命支持，但这并不适用于所有国家，或同一国家不同地区。

1.值得关注且又互相矛盾的议题　①维护生命。②预防自杀。③保护第三者，如儿童。④维持医疗工作的完整性。

2.常见问题应适当处理

（1）在心肺复苏和其他延续生命的治疗中医生的职责：在SUPPORT计划中，25%的心力衰竭患者与医生讨论过复苏事宜，如果一位患者符合不复苏规则，患者需要与医生讨论综合医疗、护理目标和达到此目标的详细计划，可能时还应涉及将来的医疗方案。使用预订的表格，比如医生建议的复苏，代替简单的不复苏，医生重新全面评估和详细的计划，量身制订医疗新方案。(https://www.daowen.com)

（2）ICD：植入数量毫无疑问连续上升。这也带来了伦理学的困境，不仅仅是ICD植入指征和医疗经济的影响，也涉及器械的不运行（失效）问题。因此，需要与患者或家属沟通和讨论决策。

（3）机械通气：两种选择方法是医生面临的巨大挑战。一种是终末拔管，即将气管内导管直接拔出；另一个是终末期断奶，逐渐减低FIO2或通气比率。因不出现呼吸道阻塞，减轻了由于分泌物增加和哮喘引起的痛苦，一些医生提倡终末期断奶方式，但是这种方式有延长垂死过程的弊端。为了减少拔管引起的不适，对清醒或半清醒的患者可以拔管前推注氯羟安定1～2 mg，随后用5～10 mg吗啡，再以半量／h静脉输入，如果用抗焦虑药和类阿片药物者可以增加剂量。此外，应告知患者家属10%的患者撤掉机械通气会存活1日或更长。

（4）无价值的医疗：从20世纪80年代开始，无效治疗经患者家属要求可以停止。但是无效治疗并没有客观的严格定义或无效的标准，此术语隐藏着治疗无效须经主观的判断。在实践中对无效的关注在增加，是一个沟通不足和悬而未决的议题，需要借助团队和家庭会议解决，有时需要伦理委员会解决。