三、低眼压的治疗
应紧急治疗与眼球破裂有关的急性低眼压，延误诊断及治疗会增加感染、角膜失代偿、白内障发展及随后的视力损害等并发症的风险。眼科医生接诊后，要详细检查患者眼部损伤情况，进行术前评估，完善各种影像学检查及术前检查，建议患者禁食禁水，尽快修复损伤；围手术期眼佩戴眼罩保护。应告知患者不要触摸眼，如果患者激动或无法遵守，应采取适当的医疗和物理措施来约束患者。
青光眼术后的患者也可能有特殊的创伤考虑因素。创伤性滤过泡渗漏相关的低眼压需要佩戴绷带隐形眼镜，抗生素和局部房水性抑制剂治疗。在这种情况下，排除睑缘炎或疱疹相关性眼内炎很重要。慢性滤过泡渗漏应手术修复。
创伤性较大范围的睫状体脱离需要手术修复，小范围的睫状体脱离使用睫状体麻痹剂阿托品治疗。阿托品使睫状肌松弛，促进睫状纵行肌重新叠加到巩膜突，从而重新建立其血管供应并逆转低眼压；阿托品还通过强化血液—房水屏障改善炎症等。创伤相关的炎症还需要局部使用类固醇和睫状肌麻痹剂治疗[18]。
典型病例
病例一
患者男，79岁，右眼剧烈疼痛、流泪、眼红伴有视力下降2 d急诊就诊。既往有心脏病病史（服用香豆素类药物），假性剥脱性青光眼。5 d前患者右眼行青光眼阀Ahmed Valve置入右眼手术史。手术后第1天，患者眼压10 mmHg，眼内植入管在适当位置，健康的结膜瓣覆盖支撑板，前房形成，没有前房积血。手术后右眼局部应用醋酸泼尼松龙、阿托品、莫西沙星滴眼液滴眼。
眼部检查：右眼最佳矫正视力为20/100，眼压为64 mmHg。结膜滤过泡完整、弥漫，没有脓性引流。角膜后部可见微囊性水肿，前房变浅，同时伴有虹膜的前移（图5-5）。没有明显的前房积血、前房积脓反应。B超显示脉络膜的圆顶形高度与脉络膜上腔出血一致，在青光眼引流装置附近最突出（图5-6）。初步考虑是脉络膜上腔出血导致的剧烈疼痛和眼压升高。
图5-5 裂隙灯显示浅前房图
图5-6 B超显示颞上脉络膜出血
创伤后和围手术期脉络膜上腔出血要高度重视，在脉络膜和巩膜之间存在血液积聚，可能是低眼压导致睫状后动脉破裂后出血所致，视力预后不良，只有34%眼最终视力达到20/200以上[19]。
作者讨论了1例创伤性眼球破裂和随后的治疗。在这个病例中，患者在砍木头时眼球受到了损害，视力立即下降为光感。将患者带到手术室后，在外直肌和角膜缘后5 mm处的上直肌之间发现大的Y形裂伤，虽然成功关闭，但患者出现了大量的脉络膜上腔出血。在治疗过程中发生了视网膜脱离，手术包括巩膜穿刺术、玻璃体切割术和硅油填塞物。
在这个病例中，也可以在手术中（称为暴发）或手术后（迟发性）发生脉络膜上腔出血。迟发性脉络膜上腔出血的发生率为0.7%～6.1%，更常见于管切除手术，管切除术后与小梁切除术后发生迟发性脉络膜上腔出血的比例是2∶1 [20]。术后危险因素包括术前高眼压（选择用于管分流的患者通常较高）、严重的术后低眼压、无晶状体眼、人工晶状体眼、抗凝、白种人和先前的眼内手术。患者全身使用抗凝剂，可能是一个危险因素。
在创伤和外科手术病例中，早期不宜进行手术干预。通常仅限于吻合脉络膜或术中出血性脉络膜上腔出血的病例。手术技术包括脉络膜穿刺和玻璃体切割术。迟发性脉络膜上腔出血通常是非手术治疗，药物保守治疗疗效更好。此患者保守治疗，眼压得到控制，出血自行溶解吸收。几周后患者复诊，视力提高到20/70，眼压为8 mmHg，没有使用抗青光眼药物。(https://www.daowen.com)
病例二
患者男，54岁，右眼视物模糊不清1周，不伴有疼痛、阴霾/眩光、晕眩、恶心或呕吐，无周围视野收缩。既往史有近视屈光不正和右眼远程钝性创伤史15年。
眼科检查：矫正视力右眼20/80，左眼20/25。右眼有一个反向传入瞳孔缺陷。色觉检查：右眼Ishihara板测试结果为零，左眼全部正确。眼压测量：右眼为48 mmHg，左眼为21 mmHg。角膜厚度测量：右眼为531 μm，左眼为541 μm。裂隙灯检查：右眼前房闪辉（2+）。房角镜检查：右眼所有象限中显示扩大的睫状体带，伴有严重的小梁色素沉着，有中度色素沉着（图5-7），左眼正常，开放房角。眼底检查：右眼视神经乳头C/D为0.9，左眼视神经乳头C/D为0.5（图5-8）。光学相干断层扫描结果：视网膜神经纤维，与左侧所有象限的正常厚度相比，右侧垂直象限的层变薄（图5-9）。Humphrey视野24-2 sita标准测试的自动视野检查显示，与左侧的完整视野相比，右眼视野弥漫性收缩（图5-10），证实了疾病在呈现时的进展性。
明确诊断为右眼房角后退性青光眼，静脉注射500 mg乙酰唑胺，局部用酒石酸溴莫尼定、0.2%马来酸噻吗洛尔、0.5%布林佐胺、1%醋酸泼尼松龙等，使眼压降至33 mmHg，并继续局部用药。第2天，眼压为13 mmHg。考虑到房角后退伴随的炎症或青光眼危象，短期内使用1%醋酸泼尼松龙，治疗1周眼压升高到24 mmHg，停用1%醋酸泼尼松龙，加入0.005%拉坦前列素。要求1周后复诊，但患者没有遵医嘱使用滴眼液，5周后才回来复诊。视力降至20/200，眼压50 mmHg。患者拒绝进行青光眼引流植入手术，选择继续使用滴眼液治疗。
图5-7 房角镜检查
注 右侧所有象限可见睫状体带变宽，伴有重度小梁色素沉着；左侧为正常出现开放角度，中度色素沉着，证实可疑的房角后退性青光眼诊断。
图5-8 右眼和左眼视盘的彩色眼底照片
图5-9 右眼和左眼视网膜神经纤维层厚度的光学相干断层扫描结果
图5-10 Humphrey视野的自动视野检查
注 24-2 sita标准测试显示右眼视野的进行性收缩，与左侧的完整视野相比，证实了疾病的进展性。
（Ilan Epstein，Prachi Dua，Edward Chay，Inci Dersu）