二、手术步骤

整个手术室团队核查患者身份及确认手术眼之后，患者取仰卧位，手术眼行无菌消毒、铺无菌辅料。开睑器开睑，用Wescott剪刀沿角膜缘行球结膜切除术360°剪开（图8-3a）。然后钝性分离结膜囊及眼外肌；识别每条直肌，将每一条直肌用肌肉钩固定分离，用6-0聚乳酸缝线预置缝合固定，然后间断直肌。垂直直肌在插入球体时被切断，而水平直肌在距球体几毫米处剪断，留下一个短的肌腱残端附着在球体上（图8-3b）。

在切断肌腱之前，应用双极电灼有助于止血。每根直肌的缝线末端都可以在Bulldog夹钳或小夹钳的帮助下保持在手术区域之外。上下斜肌以类似的方式分离，以类似的方式切断，无缝合叠瓦，允许缩入眼眶。在手术中处理眼外肌时，必须注意生理性眼心反射。当牵引眼外肌时，患者可能会出现心动过缓。麻醉医生应该在术前和刺激直肌前再次提示这种可能性，一旦发生眼心反射，需要静脉注射毒蕈碱性乙酰胆碱拮抗剂，如阿托品、甘吡咯酸盐。立即停止刺激，心脏窦性心律恢复正常，继续完成手术。水平直肌腱残端用齿钳夹持，球体旋转，帮助分离软组织附着物，直到能够自由旋转。将内侧直肌残端侧向旋转时确认视神经，用视神经长剪刀切断，在切断前用长手术夹进入眼眶内侧，以促进止血（图8-3c）。然后将眼球从眶腔内提起，仔细切割最后的软组织附着物，不要切割到先前放置的缝线。眼球送组织病理检查。然后用冷盐水浸泡的纱布直接按压眼眶眶腔内，再进行几分钟的止血，直到视神经内视网膜中央动脉的切口平静下来。值得注意的是，在一个不可挽救的破裂眼球的设置，眼内内容物可能无法识别，解剖结构可能会扭曲，导致没有形成的眼球来执行所有提到的标准步骤，使手术更具挑战性。

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图8-3　眼球摘除术的步骤

注 图a，角膜缘结膜切开360°。图b，每一条直肌识别分离后，切断四条直肌和上、下斜肌。图c，用长剪刀切断视神经前，对视神经进行识别、梳理和夹持。图d，眶内植入物放置于眶内，后压较轻。LR：外直肌；SR：上直肌；MR：内直肌；IR：下直肌；IO：下斜；ON：视神经；OI：眶内植入物。

将眼眶植入物置于眶内空间，通过施加温和的后压力“固定”（图8-3d）。成人选择20 mm大小植入物放置，保持足够眼眶体积。选择固定直肌缝线缝合腱膜和结膜。更传统的方法是把它们固定在植入物的前部，就在它们的正常解剖插入点的前面。然后，眼球筋膜被5-0聚乳酸缝线以间断的方式精心封闭，以防止植入物暴露。很重要的一点是，眼球筋膜不能在紧张状态下闭合。如果存在张力，则植入物应更靠后放置在眼眶内，如果已经靠后放置，则表明所选植入物过大，应更换为较小的植入物，以防止植入物暴露和挤压。结膜用6-0缝线缝合。布比卡因球后阻滞加肾上腺素有助于减轻术后疼痛。抗生素软膏涂在结膜上。在结膜上方的眼睑穹隆内放置一个丙烯酸树脂排气孔。然后在插座上放置一个压力贴片，并在面颊和前额皮肤上涂抹安息香或乳香醇，使贴片保持几天的安全。