三、手术治疗

间接TON的外科治疗主要是减少视神经的继发性损伤，视神经水肿主要发生在视神经管内段。视神经管减压术通过为水肿的视神经提供更多的空间，限制损伤后缺血，减轻继发性眼眶间隔综合征[8,11,29,90]。早期手术干预被认为是促进视力恢复的必要条件[19,91]。TON的手术适应证受到研究的限制，主要是小范围的回顾性研究[19,23]。视神经血肿是明确的手术适应证，对于视神经管骨折或间接TON是否为手术指征仍不太明确。有强有力的证据支持血肿病例的外科治疗（见本章第四节视神经出血和血肿）。对于球后血肿或视神经鞘血肿，需要急诊手术减压和清除血肿[11,58,63]。视神经鞘开窗术清除血肿，治疗鞘内出血可迅速减轻视神经的受压情况[24]。有影像学证据表明，视神经鞘增粗和视力逐渐丧失患者的病例报道中，视神经鞘减压对恢复视力具有积极意义[8]。

对于视神经管骨折，建议采用视神经减压手术治疗。特别是视神经管粉碎性骨折或有影像学证据显示视神经管骨折碎片侵犯视神经，推荐手术治疗[11,19,24,28,45,58]。视神经管骨折预后不良，预后不良与视神经横断有关，研究人员怀疑手术是否对所有的视神经管骨折患者都有益[20]。如果碎骨片切断视神经，对RGC造成不可逆损伤，视神经管减压不会改善视功能[19]。病例研究[92]表明，对视神经管骨折患者行手术减压，其视力显著改善的可能性较低。

间接TON的手术指征不明确。鉴于间接TON的病理生理特点，视神经肿胀是进行视神经管减压的主要原因[8]。经影像学诊断为神经内水肿且提示为间接TON的情况，可以是手术治疗的指征[11]。常依据患者视力恢复情况确定手术，视力逐渐下降且VA优于NLP的间接TON患者确定为手术减压的最佳人选[49,93]。损伤后患者视力逐渐发生变化是视力丧失的可逆原因，而突然发作、急性、完全的视力丧失更可能是一个不可逆转的过程，如视神经横断[14]。鉴于其预后不良，目前尚不清楚治疗创伤后突然失明的患者是否有益[42,94]。在回顾性研究 [14,95]中，很少有突发性视力丧失患者，术前NLP的患者， 0～17%手术减压后视力恢复。另一项回顾性研究[95]表明，大多数视力好于NLP的患者经过减压手术或保守治疗后视力均有不同程度的提高。

视神经管减压术的指南不明确，仅对有意识的患者进行手术治疗[15,83]。可对这些患者进行全面的眼科检查，先排除其他导致视力丧失的原因[42]。也可告知患者手术的风险和益处，使其积极参与决策过程[10,90]。间接TON创伤1周内行手术治疗效果好[15, 49, 60, 96]，越早治疗最终视力越好。

高分辨眶内和视神经管内CT平扫可以帮助明确视神经损害及评估手术治疗的必要性[49]。CT显示：包括暗示出血的视神经鞘扩大、视神经水肿或视神经管骨折[42,49]等都是手术的指征，CT也参与手术方案的设计以及手术操作[42]。例如，眶尖成像可确定视神经与颈动脉的关系，这对于减少术中并发症至关重要[90]。(https://www.daowen.com)

视神经管减压的手术方法有很多，所有方法都需要移除视神经管的一侧管壁，为水肿的视神经提供空间[45]。20世纪60年代，最早的视神经管减压技术是采用颅内入路法到达视神经管[15,92,97]。这是一种侵入性手术，需要外部切口，通过开颅手术，手术医生可直接看到大脑的大片区域，并有可能发现创伤后的脑损伤区域[45]。这种颅内视神经减压手术由于需要回缩额叶而导致额叶水肿和嗅觉丧失[91,94,96]，手术风险高，总体预后差[14,49]。

经颅外入路到达视神经管是一种微创的视神经管减压方法。有多种颅外入路方法，所有手术技术的最后一步都相同，即移除视神经管的一侧管壁以实现减压。最常用的是颅外经筛窦入路[10,42]。已报道的方法包括经结膜法[73,98]、经鼻窦法[92]、经筛窦法[60,92,99,100]、经鼻法[10]和侧脸法[101]。联合技术包括经筛窦/眶内入路[90]、经筛窦/蝶窦入路[91]、鼻内经蝶窦入路[96,102 -104]和经结膜/鼻内镜入路[94]。

颅外入路有许多优点，该方法微创，可在全身麻醉下完成[45,92]；无外切口、无额叶水肿或嗅觉减退风险，恢复时间快，复发率低[91,94,96]。

尽管颅外视神经管减压术比颅内手术更安全，但仍有并发症发生，包括脑脊液漏、脑膜炎、眶内感染和意外硬膜暴露等[11,23,91]。例如，IONTS中33例接受颅外减压治疗的患者中有3例出现脑脊液漏，1例术后出现脑膜炎[28]。眼球内陷可能由于眼眶体积的扩大引起[90,94]；眶内及鞍区周围的解剖结构有损伤的风险[9]；手术中直接损伤、热损伤或缺血等损伤视神经[14,90,105]；手术中损伤泪器、眼动脉或周围脑组织[11,91,92,94]；经结膜入路内直肌卡压和眼球损伤[94]。由于蝶窦附近的视神经走行距离颈动脉很近，所有视神经管减压术对颈动脉有较高的损伤风险[10]。高死亡率与难以控制的出血、随后的脑内低灌注和扩张血肿的血管外剥离的颈动脉损伤有关[90]。如果发生颈动脉撕裂，应立即行包括窦压充填填塞、颈动脉结扎和可能的血管内填塞等处理[90]。

综上所述，手术方法选择应个体化。应综合考虑手术医生的经验、病变位置和患者的解剖结构。若继发于外伤的颅内病变也需要处理，那么颅内入路仍有应用价值[90]。当病变局限于视神经时，颅外入路对患者更安全。与糖皮质激素治疗一样，使用外科减压术治疗间接TON的指南不明确，手术选择也应根据个人情况而定。几项研究报道了成功的视神经减压手术。这些研究无对照、小规模的回顾性病例研究，无法对手术适应证或手术时机作出明确的结论[49,60]。此外，已发表的研究采用了多种不同颅内和颅外手术减压技术，且常以非标准化方案予手术患者糖皮质激素治疗，因此无法进行相互比较[11,91]。文献中也存在招募偏倚，即选择基线视力较差或糖皮质激素治疗失败的患者[11,12]。根据关于视神经减压治疗TON的系统评价，目前还没有任何一项随机对照试验进行TON手术干预（任何形式）与单纯类固醇治疗或不治疗比较，无论手术单独进行还是与类固醇联合治疗[23]。IONTS没有发现间接TON患者行手术治疗（参见糖皮质激素治疗部分），而非糖皮质激素或保守治疗的理由[62]。如果没有明确的证据表明手术减压对TON患者有益，考虑到众所周知的手术风险，在进一步研究前，是否行视神经减压仍存在争议[23]。