参考文献
第十四章 欧洲眼外伤的管理
第一节 眼外伤患者的管理
一、概述
眼外伤是一类在病因和临床表现上纷繁复杂且分类繁多的疾病，影响最严重的人群是儿童和工人；这一类数据对患者预后、创伤后赤字以及医疗和经济成本都有重要意义。眼外伤可能会导致眼部解剖结构严重改变甚至视力丧失，也可能伤及整只眼，因此需要经验丰富的眼科手术医生指导手术；医生管理和治疗多发性创伤患者是复杂和棘手的，可能需要多学科合作。值得注意的是，急诊科往往无法处理这种病例，因此，有必要将患者转到专门管理创伤的科室。尽管如此，医生还是无法完全阻止外伤后的视力下降或失明。当患者前来就诊时，医生首先要评估患者的全身情况。眼外伤的处理可根据创伤的发病机制及涉及的结构做出改变。创伤评估主要是针对需要立即缝合的伤口进行评分和分析，避免任何重叠感染。可以通过B超检查来判断眼后段结构是否完整以及是否存在眼内异物（IOFB）（排除眼球破裂）。治疗伤眼需要收集详细的病史、测视力、检查是否有瞳孔缺陷，必要时可使用麻醉剂。对于危及视力的球后出血，应立即行侧眼角切开术。破裂的眼球应该使用护眼罩。颅骨X线检查可以排除颅骨和面部骨折，也可以显示不能透过射线的异物。球内金属异物是磁共振检查禁忌证。磁场可能导致眼内金属物体脱位，从而加重眼内进损伤。用视力表来测视力，如果看不到字母，则按CF、HM、PL和NPL的顺序记录指数、手动、光感和无光感。然后，要求患者跟随笔型手电筒或其他目标，在9个凝视位置进行眼外肌评估。瞳孔检查内容包括形状、对称性、红光反射和对光反射。检查眼睑是否有裂痕，并将眼睑外翻检查有无异物。如果怀疑眼球破裂，则不能外翻眼睑，因为这样的操作可能会增加破裂眼球的压力，从而挤压眼球内容物。眼睑损伤评估包括厚度、组织丢失和泪道受累情况。测量前房深度。眼球后段的检查需要事先散瞳，但此操作必须在保证瞳孔反应性、前房深度正常才能进行。可能需要全身和（或）局部抗生素治疗（氨基葡萄糖、氟奎隆和阿托品）及升高眼压。
二、眼外伤的工作流程管理
把患者送到创伤科室进行复杂的治疗，创伤科室有能力处理严重的创伤，患者可得到精准治疗，包括清除全部异物、恢复解剖结构、清理前房、人工晶状体植入术、玻璃体切割术和（或）激光治疗等。
（1）医生对患者眼外伤正确认识和分类是接诊的第一步。眼损伤的机制，包括机械伤、化学伤、热烧伤和复合伤等。眼外伤需要根据创伤的病理生理进行特殊的治疗[1]。首先，使用正确的眼外伤术语有助于了解受累结构以及判断预后。伯明翰眼外伤术语（BETT）[2, 3]是国际标准化术语，可以很好地描述眼部损伤。依照BETT可以描述特定眼外伤的临床特征（图14-1）。
图14-1 伯明翰眼外伤术语
眼球挫伤是指眼球壁没有受伤，而板层裂伤是眼球壁部分受损。眼球裂伤和破裂是眼球壁发生全层损伤；根据损伤机制，锐器伤和钝器伤的术语不同[2,3]。
（2）一旦确定了受伤类型，下一步患者将接受临床评估和仪器检查。此时，为了获得患者全面的临床状况，可采用常规和特殊的检查。图14-2列举了眼科常规检查和具体检查。
图14-2 眼外伤的临床及仪器检查
注 粉色框内列举了评估眼外伤的眼科检查，橙色框内列举了根据临床图片第一次检查后可进行的更具体的检查，紫色框内列举了如果眼外结构受累范围大可以考虑的多学科评估。
值得注意的是，单纯眼外伤只需要眼科治疗。如为多发性创伤患者，眼伤可能只是多系统创伤的一部分。第二种情况下，先经过ABCDE规则（呼吸道、呼吸、循环、残疾和暴露）评估，待患者稳定之后，再由眼科医生处理[4]。
（3）对眼部外伤进行临床和仪器检查评估后，一个重要的步骤是量化视力预后。眼外伤评分（OTS）[2,3]是由6项指标组成，可预测患者6个月后的预后视力。OTS 评分在 1 分（预后最差) 至 5 分（预后良好）。OTS 预测因子和相关分数如图14-3所示。多项研究证实了OTS的临床应用价值，并表明OTS可以评估眼外伤[5-7]。 OTS评分可以评估开放性眼外伤预后视力。相反，当外伤患者出现眼内炎和视网膜脱离等严重情况时，需要进行更深入的检查[8]。
图14-3 预测因素与OTS评分的计算
第二节 眼外伤的影像学
眼外伤的影像学技术（参见图14-2）使得研究者能够更深入地研究外伤对眼和眼眶结构的影响。当传统的临床方法不足以评估创伤后的结构改变，尤其是眼后段和视神经受累时，需要进行更深入的研究。最初的临床评估是至关重要的，因为创伤可累及单个或多个结构。事实上，对钝挫伤患者的研究表明，外伤可能累及视网膜、脉络膜、视神经和血管腔隙[9,10]。眼前段受损可由直接创伤引起，还可能与创伤后因素有关[11-15]。图14-4列举了最常见的眼部损伤。有学者[10]指出，创伤最常发生在年轻人身上；在决定治疗方法和评估眼外伤后的预期预后之前，应考虑到这一点。常用的方法如下。
一、光学相干断层成像
光学相干断层成像（OCT）是一种无创技术，借助激光评估眼的微结构；能对眼的结构进行精确的观察；主要用于研究视网膜各层结构[16]。这种方法适用于评估创伤对眼后段的影响以及创伤后患者的随访[17-19]。此外，OCT可清楚地检测视神经撕脱[20]。有研究[21-23]表明，OCT可以提供关于眼前段创伤性受累有用的显微结构信息。
图14-4 常见的眼外伤
二、血管造影
血管造影是一种通过观察造影剂在眼部血液循环的情况进而评价眼底功能的检查方法。它能够评估视网膜（通过荧光素剂）和脉络膜循环（通过吲哚菁绿剂）。灌注改变表现为低荧光区，而新生血管显示为高荧光。与传统的眼底镜相比，血管造影对血管评估更为敏感[24]。这项技术可以用来评估外伤性脉络膜损伤；吲哚菁绿血管造影能清楚地检测到脉络膜不同程度的改变[25]。此外，该方法的应用对于预测外伤性脉络膜受累患者的预后视力有一定的意义[26]。
三、超声检查
超声是一种非侵入性的成像技术，是在不同组织声音反射所提供的回波后显示的形态学图像。以往的研究介绍了它在不同创伤中的应用，包括对可疑眼内异物的评估[27]、晶状体损伤[28]、视神经受累[29]，因此，超声检查在不同的临床环境中有更大的应用价值。当怀疑眼球破裂时，不应进行超声检查，因为来自探头的压力可能使眼内容物受挤压。
四、计算机断层扫描
计算机断层扫描（computed tomography，CT）是一种常用的评价眼眶结构和骨损伤的成像技术。它根据不同的组织密度利用辐射来获取图像。当怀疑骨折时，首选CT检查。CT检查可用于诊断眼眶穿孔和异物损伤[30]；此检查还能检测角膜裂伤和晶状体损伤[31]。此外，CT检查还可以区分开放性眼外伤、眼外肌损伤和眼眶隔室综合征[31-34]。CT检查也能评价玻璃体积血和视网膜脱离[35]，但灵敏度较低，磁共振成像评估软组织受累程度更敏感，可显示眼部结构的详细图像[34, 36]。
五、磁共振成像
磁共振成像（MRI）是一种强大的成像技术，它通过阐述两个垂直磁场和射频脉冲产生的信号来对眼部结构进行形态学评价。通过设置MRI参数，可以获得T1和T2加权像；此方法可以对人体组织进行不同的评估。有研究者[31,34]认为，MRI对眼和眼眶结构可以进行详细的检查，尤其是通过特殊类型的扫描，如扩散加权成像。与CT相比，MRI能够在获取过程中降低脂肪干扰进而更详细地评价视神经[37]。研究[38-42]发现，T1加权像，T2加权像Turbo自旋回波，流体衰减反演恢复，扩散加权和T1反转恢复冠状位获取可以提供有关视神经受累的信息，如视神经炎和视神经脊髓炎。虽然MRI在采用先进的后处理技术方面有优势，但与CT相比，MRI检查时间更长，成本也更高。此外，MRI的另一个限制条件是金属物体（如金属异物）和金属装置（如心脏起搏器），原因是金属异物会在MRI的磁场下移动。
第三节 眼外伤与旅行
患者发生眼外伤后需要长途旅行时，医生需要积极采取适当的预防措施，以避免外伤眼的恶化以及“初治”并发症的发生。经过初步治疗后，必须通过适当的局部和（或）全身抗菌药物来降低感染的风险，包括预防革兰阳性菌和革兰阴性菌的感染[43]。根据眼压（IOP）情况，可能需要使用降眼压药物，以减少高眼压的风险[44]。在这种情况下，应避免使用有促进炎症作用的前列腺素类似物。如果患者需要乘飞机旅行，应采取若干预防措施。特别需要注意眼表稳定。事实上，在空调环境（运输和封闭空间）中最常见的并发症眼干燥。空调会引起空气湿度的变化，从而增加感染的风险。因此，重要的预防措施是要考虑使用泪液替代物、角膜上皮再生物质、保护晶状体，如有指征可使用绷带。患者接受气动视网膜固定术或玻璃体切割术15 d内不能乘坐飞机。为了避免高空气体膨胀引起的眼球爆裂，必须确认气体吸收之后才能乘坐飞机。
第四节 眼外伤的治疗与长期管理
一、慢性炎症
慢性炎症会引起房角结构变化，如虹膜—角膜粘连或虹膜成膜，随后形成小梁网阻塞和耐药性高眼压。为了预防这种并发症及其对视网膜和视神经的损害，需要对眼部炎症进行及时的创伤后处理。
二、创伤性前房积血
创伤性前房积血也可引发房角改变，在后一种情况下，可以观察到房角退缩，以及虹膜根部离断或睫状体脱离。小梁网流出道受阻可能会引起继发性青光眼。需要警惕虹膜根部离断，它可能在前房和脉络膜间隙之间建立直接通道，从而导致低眼压。
三、继发性青光眼
如果继发性青光眼手术失败，由于瘢痕干扰治疗过程，则可能需要使用抗代谢药物和导管引流系统[45-51]。玻璃体切割术或异物摘除术后的慢性炎症反应通常会导致炎症因子的释放，随着炎症细胞、成纤维细胞和RPE细胞在视网膜各层的聚集从而导致PVR形成[52]。对危险因素进行最佳管理，并注意预防炎症或感染过程，可能有助于防止PVR的形成。遇到严重PVR需要手术切除。
四、类固醇和免疫抑制剂
尽管对眼外伤进行了仔细的治疗，但仍然可能发生永久性损伤，因此需要使用慢性类固醇和免疫抑制剂 6 个月甚至更长时间。如果受伤的眼仍然失明或伤势不可逆，唯一的治疗选择可能是眼球摘除术[53]。根据创伤的程度，患者的炎症反应有所不同，从轻微的虹膜炎到伴有角膜后沉着物，虹膜闭塞并继发高眼压。可以局部或全身使用类固醇和非甾体类抗炎药来治疗。此外，确定高眼压的风险很重要，这可能需要长期监测。
五、广谱抗生素
手术后是强制性的治疗，帮助恢复伤眼的解剖结构和功能，并预防可能出现的并发症[54]，其中第一要务是避免发生感染。为了达到这一目标，重要的是使用广谱抗生素，而广谱抗生素通常是联合用药达到广泛覆盖的效果。此外，可能需要根据伤口培养的结果来选择抗生素，以确定抗生素是否使用充足。培养结果常在几天后得到，等待结果期间，联合应用氨基糖苷类与氟喹诺酮类药物有助于控制非特异性细菌。另一个重要的步骤是控制炎症，创伤性事件通常会导致多种炎症介质的产生和释放（如IL-1、IL-6、PDGF、FGF和TGF-β）。
本章小结
本章介绍了欧洲眼外伤管理方案，对眼外伤的诊断程序和治疗选择进行了全面的描述。眼外伤不是一种单一的疾病，严重时会导致伤眼不可逆的视力丧失。眼的解剖结构和功能恢复，以及外伤后的预后视力，绝大部分取决于创伤性质、眼部受累结构、损伤范围和患者急性期的视力。本章还强调了在伤情稳定后将患者送往创伤中心的重要性，以保证最优的治疗并且增加视力恢复的机会。
典型病例
患者，59岁，铁盘穿孔伤后来我院就诊。经检查：损伤几乎累及眼部所有结构，造成角膜损伤、无晶状体眼、虹膜脱出和组织丢失、玻璃体积血，晶状体碎片掉落在玻璃体中以及继发性青光眼。无视网膜撕裂、出血或脱离，无光感。去除散布在前房内的7块玻璃异物（眼镜的碎片）后，缝合角膜伤口，并在前房内填充粘弹剂，重建前房。我们进行了玻璃体切割术，取出了多个晶状体碎片和血凝块。患者有疼痛及严重的高眼压（40 mmHg），此时需要采用强降压疗法（布林唑胺、噻吗洛尔、布鲁莫尼丁和乙酰唑胺）。患者随后被送往专门的创伤中心进行治疗。经评估及眼外伤稳定后，我们根据对侧健康眼的图像进行设计，根据设计结果进行人工晶状体植入术和虹膜复合体植入术来完成眼前段重建。患者出院时预后良好，视力为5/10，不需要任何降眼压治疗。1年后，患者因为疱疹性角膜结膜炎引起角膜失代偿，接受了内皮移植（DMEK）。1个月后，高眼压（40 mmHg以上），对药物治疗无效，需要 MMC 进行小梁切除术，但2个月后失效。下一步的治疗是植入快速阀进行眼压复位（10 mmHg）。患者最后视力为2/10 （图14-5）。
图14-5 眼外伤病例
注 图a，眼内异物。图b，术后。图c，角膜损伤。图d，前房损伤。图e，视网膜损伤。
（Alessandro Meduri，Mario Urso，Marco Zagari，Alessandro Arrigo，Pasquale Aragona）
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