■　讨论与分析

该患者首先考虑为脂肪萎缩性糖尿病。全身性脂肪萎缩的诊断分为主要标准和次要标准，符合3个主要标准或者2个主要标准和2个及2个以上次要标准即可诊断。主要标准：① 躯干、四肢及面部的脂肪萎缩；② 特殊外貌（包括下颌前突、肌肉肥大所致的运动员外观、骨龄提前、手脚增大，阴蒂肥大或者男性外生殖器肥大）；③ 肝大；④ 高甘油三酯血症（有时胆固醇也升高）；⑤ 胰岛素抵抗（血清中C肽或胰岛素升高/黑棘皮征）。次要标准：① 肥厚型心肌病；② 轻度智商低下（50～70）至中度智商低下（35～70）导致精神发育迟缓；③ 多毛症；④ 女性性早熟；⑤ 骨囊肿。本例患者显然不同于1型和2型糖尿病，对照上述标准可见本例患者符合主要诊断中的①③④⑤项。

该患者符合全身性脂肪萎缩诊断，且合并有代谢紊乱、严重高甘油三酯血症、严重胰岛素抵抗，临床中考虑脂肪营养不良症。该疾病最常见的类型有：① 先天性全身脂肪营养不良症（congenital generalized lipodystrophy，CGL），该疾病分为CGL1、CGL2、CGL3、CGL4四型，该型患者脂肪的减少通常是在出生后不久或在最初几年被发现，也可在婴儿期出现肝大和脐突出，广泛的黑棘皮和突出的肌肉组织也是这些患者的显著表现。在多数的CGL患者中，遗传缺陷是确定存在的，考虑其与AGPAT2突变、BSCL2突变、CAV1突变、PTRF突变相关。② 获得性全身脂肪营养不良症（acquired generalized lipodystrophy，AGL）：临床上最常见的是感染HIV使用抗反转录病毒类药物后继发的脂肪营养不良症。该疾病的发病机制不清楚，可能与脂肪细胞的自身免疫破坏相关。AGL分为3个亚型：1型（脂膜炎型），多表现为皮下炎症性疼痛结节或紫红色斑丘疹，伴低热、关节痛及血沉加速；2型（自身免疫型），脂肪营养不良起病较晚，患者多伴自身免疫性疾病，包括皮肌炎、干燥综合征、风湿性关节炎、系统性硬化、系统性红斑狼疮、1型糖尿病和自身免疫性肝炎，8%～40%的皮肌炎患者合并有AGL，尤其是青年型皮肌炎；3型（特发型），约50%的患者既不伴脂膜炎，亦无自身免疫性疾病。③ 家族性部分性脂肪营养不良症（familial partial lipodystrophy，FPLD）：目前已知的6个基因LMNA、ZMPSTE24、AKT2、PPARr、CIDEC和PLIN1突变会导致该疾病。该疾病患者出生时脂肪组织分布正常，但随着生长发育，不同部位的脂肪组织萎缩和肥大的程度各异，患者表现出脂肪组织的分布异常，该型患者的脂肪减少模式差异很大，如FPLD1患者的脂肪组织缺失主要局限于四肢，青春期后四肢、臀部的脂肪组织萎缩，而躯干肥胖多为常见，且早期多合并有严重的代谢综合征，高脂血症可导致脂源性胰腺炎的发生。本患者青春期起病，且其祖父、外祖母均患有糖尿病，母亲形体与患者相似，曾在北京协和医院行3小时OGTT也提示高胰岛素血症。本患者合并有四肢脂肪萎缩、胰岛素抵抗、高脂血症，多次发生脂源性胰腺炎，高度怀疑为FPLD1，具体类型需基因测序明确诊断。

目前对于此类患者尚无可靠的治疗方法，目前仅限于改善或预防合并症。对于代谢紊乱，通常需要调整饮食及生活方式，对于严重高甘油三酯血症患者，均衡的低脂肪饮食（低于每日热量摄入的15%）是适合的，建议摄入膳食纤维和富含ω—3脂肪酸的食物，CGL4患者因可能发生运动诱发的室性心律失常，故应避免剧烈运动。因血糖较高，多需应用胰岛素注射协助降糖，但因伴随严重的胰岛素抵抗，故多数的患者胰岛素用量很高，曾有病例用至每日200 U，临床中应用二甲双胍及吡格列酮以增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。但多数患者因严重脂肪肝合并有肝功能异常，故需谨慎用药。严重高甘油三酯血症的患者可采用苯氧酸类药物如非诺贝特等；除饮食外，富含ω—3鱼油和纤维素也可用于降低三酰甘油水平。2014年，美国食品药品管理局（FDA）已推荐MYALEPT（重组人瘦素类似物）用于先天性或获得性脂肪营养不良，可有效改善胰岛素敏感性，减少心、肝脂肪沉积，治疗后可明显降低患者血糖、三酰甘油及肝酶，在改善代谢紊乱方面的长期获益也已得到验证，该药物不仅可改善代谢并发症，也可减少蛋白尿及降低肾脏高滤过状态，而且还可对性激素水平起到积极作用。(https://www.daowen.com)

综上，脂肪萎缩性糖尿病并不多见，因其临床症状的不典型，顽固的高甘油三酯血症导致脂源性胰腺炎常收住消化内科和胃肠外科，若患者合并有全身脂肪萎缩、明显胰岛素抵抗则需考虑此种疾病。此类患者预后欠佳，导致死亡的主要原因是心血管疾病、肝病、急性胰腺炎、肾功能衰竭、脓毒症。

点评·脂肪萎缩性糖尿病是临床上较为少见的一种病症。主要表现为全身脂肪组织萎缩乃至消失而引起完全性脂肪营养不良，伴有显著的高脂血症，少有酮症倾向的胰岛素抵抗性糖尿病为特征。多有反复腹痛、胰腺炎、糖尿病就诊。该患者特点：① 高脂血症；② 皮下脂肪少；③ 胰岛素抵抗，伴有不典型黑棘皮，必要时MRI检查，脂肪分布以及脂肪病理检查。目前对此类患者尚无可靠的治疗方法，仅限于改善或预防合并症，特别是像此例患者合并严重高甘油三酯血症，要调整饮食和生活方式，以预防急性胰腺炎的发生。