■ 诊疗经过
患者入院后给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg口服，静脉滴注0.9%生理盐水100 mL+泮托拉唑40 mg，与患者家属沟通病情后，以右侧桡动脉为入路，行急诊冠脉造影术检查示：冠脉供血呈均衡型，冠脉走行区多处钙化点，左右冠脉开口正常，LM末端30%狭窄，LAD粥样斑块，局部30%～40%狭窄，前向血流ITMI 3级，LCX全程斑块，中远段70%～85%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级，右冠全程斑块，近端70%狭窄，中段99%狭窄，前向血流TIMI 2级，征得家属同意后，决定干预右冠状动脉，追加肝素3 000 U，将6F SAL 0.75指引导管置入右冠状动脉口，将Runthrough NS指引导丝穿越RCA病变处，并置入远端，将2.0 mm×16 mm球囊置入RCA病变处，以（8～10 atm）×8秒预扩张2次，将3.0 mm×29 mm、3.5 mm×24 mm乐普支架由远至近植入右冠脉病变处并相接，分别以12 atm×8秒及14 atm×8秒释放支架，随之患者出现意识丧失、肢体抽搐，立即造影示RCA近端第一转折处造影剂呈喷射性外渗，立即将3.5 mm×24 mm支架球囊以10 atm封堵冠脉破口处。同时行心包穿刺，植入4F猪尾导管，应用60 mL注射器抽吸，共抽吸出暗红色血性液体260 mL。接引流袋行床边引流。同时穿刺股动脉成功后植入6F JR3.5指引导管，应用乒乓导管技术送Runthrough NS导丝到RCA远端，植入自制3M膜支架覆盖破口处，以14 atm×8秒释放支架，造影示无残余狭窄及夹层，支架破口处闭合，未再见造影剂外渗，前向血流TIMI 3级。观察40分钟，反复性右冠造影确认未再渗漏，结束手术（图2—18—1）。
造影示右冠中段99%狭窄、回旋支70%～85%弥漫性狭窄、前降支中段30%～40%狭窄，右冠中段95%以上狭窄，与家属沟通后，决定干预右冠，2.0 mm×16 mm球囊预扩（图2—18—2）。
患者面色青紫，复查冠脉造影示冠脉穿孔（图2—18—2），行球囊封堵（图2—18—3、图2—18—4）。
自制3M膜支架（3.5 mm×29 mm）到位，封堵破口。共抽出血性液体260 mL，反复造影，留观40分钟，心包引流管未见血性液体流出，结束手术。
图2—18—1 冠状动脉
图2—18—2 冠状动脉造影(https://www.daowen.com)
图2—18—2（续） 冠状动脉造影
图2—18—3 冠脉造影示冠脉穿孔
图2—18—4 球囊封堵，心包穿刺穿刺股动脉，6F JR 3.5指引导管，Runthrough ns导丝置入右冠远端
术后立即行胸部CT检查示（2019—12—28）：心包引流术后，心包处可见团片状高密度，双肺下叶坠积性改变，提示膈下及左侧腹壁处血肿，建议必要时强化扫描。术后继续补液、升压、补充血钾等治疗，患者血压持续较低水平，维持在80/50 mmHg左右，烦躁明显，恶性、呕吐数次，持续多巴胺泵入升压，并紧急联系去白悬浮红细胞输血纠正贫血，于2018—12—28输注O型去白悬浮红细胞3 U，输血后，患者胸闷不适感明显减轻。术后第二天，复查心肌酶谱示：肌酸激酶670.5 U/L，肌酸激酶同工酶52.1 U/L，乳酸脱氢酶229.9 U/L，肌钙蛋白I4.57 ng/mL，肌红蛋白434.7 ng/mL。于2019—12—31复查心脏超声示少量心包积液，在介入科透视下植入泥鳅导丝行心包引流管拔除术。术后10天，病情稳定出院。