■ 诊疗经过
1.血管开通——静脉溶栓治疗·持续心电监护下：给予“肝素钠针3 600 U静推”。随后给予“0.9%生理盐水10 mL+尿激酶原20 mg（4支）3分钟静脉推注完毕。随后给予0.9%生理盐水90 mL+尿激酶原30 mg（6支）30分钟内静脉滴注完毕”。溶栓结束后，同时给予“肝素钠针1.25万U+0.9%氯化钠注射液500 mL”10滴/分静脉泵入，将APTT控制在肝素给药前的1.5～2.5倍。
医师、护士全程参与，密切观察患者病情变化。溶栓后心电图检查见图2—21—2。
图2—21—2 溶栓后心电图
2.补救PCI治疗·药物洗脱冠状动脉支架置入。造影结果如下。
（1）LM（左主干）：（开口、体部、尾端）未见斑块及狭窄，LAD（左前降支）：近段狭窄100%，前向血流TIMI 0级，中间支近段狭窄约20%，前向血流TIMI 3级。
（2）LCX（左回旋支）：近段狭窄50%，远段可见斑块，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。
（3）RCA（右冠）：近段未见斑块及狭窄，中段、远段可见斑块，最重处狭窄30%，前向血流TIMI 3级。
经联合会诊，与患者家属充分沟通并取得患者家属同意后，结合患者的病情及冠脉造影结果，决定对LAD病变行PCI。
追加肝素2 000 U，选择EBU 3.0指引导管到左冠，送入SION BLUE导丝至前降支远段。
选择Maverick 2.0 mm×15 mm球囊预扩张冠脉病变，以（8～10 atm）×10秒多次预扩张，于前降支近中段植入爱克赛尔3.0 mm×18 mm支架，以9 atm×10秒释放。
选择Maverick 3.0 mm×8 mm后扩张球囊进行支架内后扩张，以（14～18 atm）×10秒多次后扩张。(https://www.daowen.com)
经多体位投照未发现撕裂，血栓及夹层，血流TIMI 3级。碘克沙醇用量约为：60 mL。
术后（04—13 16：04）心电图检查见图2—21—3。
图2—21—3 术后心电图
3.术后检查·行单根导管的冠状动脉造影术。造影结果如下。
（1）LM（左主干）：开口、体部、尾端未见斑块及狭窄。
（2）LAD（左前降支）：近段狭窄20%，中段原支架通畅，远段狭窄约50%，远段可见自发夹层，前向血流TIMI 3级，中间支近段狭窄约20%，前向血流TIMI 3级。
（3）LCX（左回旋支）：近段狭窄50%，远段可见斑块，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。
（4）RCA（右冠）：近段未见斑块及狭窄，中段、远段可见斑块，最重处狭窄30%，前向血流TIMI 3级。
4.用药方案·阿司匹林100 mg qd po；氯吡格雷片首次300 mg，后75 mg qd po；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd po；瑞舒伐他汀钙20 mg qd po；替米沙坦片40 mg qd po。
2天后复诊，血压127/75 mmHg，心率62次/分，无不适，1周后回访患者出院后未发作心慌。
点评·该病例为急性心肌梗死溶栓失败+补救性PCI的患者，溶栓失败后及时行PCI术，开通了罪犯血管，溶栓及补救PCI时机恰当，符合指南。此类患者抗血小板药物及抗凝药物的应用是关键，抗凝药物的混合应用会导致出血事件发生率增加，如果术中能进行ACT检测指导抗凝剂的应用，有利于减少出血事件的发生。