■　讨论与分析

绝大部分多支冠状动脉闭塞以男性多见。是否与男性大量吸烟有关，尚无明确结论。有研究分析指出，多支冠状动脉病变患者超过一半有吸烟史，烟雾中的一氧化碳、尼古丁可使心肌等组织缺氧、血管痉挛、血黏度增高；同时，吸烟亦可导致血管内皮功能紊乱，增加血小板的聚集性。Hakim等认为此类多支冠状动脉闭塞导致的心肌梗死与大量吸烟、高密度脂蛋白胆固醇水平低的危险因素有关。

张建刚等发现，急性多支冠状动脉闭塞见于原发性血小板增多者，血红蛋白升高导致血黏度增高，血流缓慢，增加了血小板与血管壁的黏附和聚集。近年，Mostofsky、Stroebe等指出情绪应激有很强的交感神经激活作用，血流动力学变化及血管阻力升高可导致一过性心肌缺血和（或）易损斑块破裂，特别是对于易感患者，相对于老人及女性，男性及年轻人对情绪应激有更高的心血管急性事件风险。情绪的改变导致心血管急性事件不容忽视。Koeth等报道1例AMI合并应激性心肌病（takotsubo）。令人关注的是，takotsubo心肌病也是由情绪应激导致左心室功能一过性损害，曾有学者认为其机制是非典型心肌梗死导致，是否因情绪刺激导致的微小血管功能障碍，有待于临床及基础进一步研究。

多支冠状动脉血管闭塞引起的AMI可导致严重并发症心源性休克的发生，超过50%，同时也是死亡的重要危险因素。大面积心肌梗死是其心功能严重低下及死亡的重要原因。几乎所有病例均行急诊介入治疗。在临床工作中，需要包括PCI、主动脉内球囊反搏（IABP）等积极治疗方有救治的希望。(https://www.daowen.com)

多支冠状动脉血管同时因血栓形成或痉挛闭塞的AMI非常少见。但随着冠状动脉介入治疗的广泛推广开展，相信有更多的类似患者会被发现。多支血管血栓形成机制目前还未完全明了，与何种危险因素或诱发因素有关尚不清晰，都还需要进一步探讨。

点评·目前，急性冠脉综合征不仅患病率明显升高且越来越年轻化，且部分合并多支冠状动脉病变，判断哪个为IRA对术者的策略选择尤为重要。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》推荐合并多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI（Ⅱa，B），也可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成（Ⅱb，B）。对于合并心源性休克和严重心力衰竭的STEMI合并多支病变患者，指南建议由经验丰富的医师完成罪犯血管和非罪犯血管的PCI（Ⅰ，B）。该病例很好地执行了指南推荐。建议补充心电图及造影影像资料及该患者吸烟的具体量和时间，其发病前有否情绪应激事件，所查血小板和红细胞的资料，有否做风湿免疫方面的检查以明确是否该类疾病血管病变在心脏的表现等，将使得病例更加丰富和完整。