■　讨论与分析

2例患者均急性起病，均有神经功能缺损症状，结合患者既往有高血压病史，长期吸烟、饮酒史，临床高度怀疑脑血管意外可能，但初次颅脑MRI的DWI序列检查结果阴性。复查MRI的DWI序列阳性才证实存在急性梗死灶。

DWI成像能反映组织中的水分子的弥散运动情况，起病30分钟即可显示病灶，研究证实其敏感性为80%～100%，特异性为100%，是目前认为诊断急性脑梗死最敏感的成像方式。然而已有研究发现，在脑梗死急性DWI成像为阴性，Lovblad等对151例发病在24小时内可疑急性脑梗死的患者行DWI检查，结果发现有18例患者DWI表现阴性，而18例患者中69.5%的患者最终诊断为脑梗死。Sylaja等对401例起病24小时内的TIA和急性脑梗死患者行颅脑DWI检查，30日时进行复查，脑梗死组DWI阴性的比例为25%，其中23.1%患者在起病30日后的复查中发现病灶。

DWI假阴性的好发部位：Chalela等在一项前瞻性评估CT与MRI对急性卒中患者早期诊断的对照研究中发现，190例急性脑梗死的患者中有33例DWI早期未见异常（17%），而脑梗死中椎基底动脉缺血即后循环脑梗死较前循环DWI延迟显影发生率较高。Oppenheim等统计139例患者（神经功能缺损症状持续时间超过24小时）卒中后48小时内复查的头部MRI发现，在最初24小时内，后循环脑卒中（31%）发生假阴性DWI的比率高于前循环（2%），以脑干及小脑梗死居多，处于DWI漏诊高风险。以上2例患者均为后循环脑梗死。

急性期脑梗死DWI阴性与检查时间相关吗？目前缺乏数据对DWI阴性与超急性期的相关性进行探讨，只有2项研究报道了在6小时内进行DWI检查的脑梗死患者的比例。其中第1个研究，6小时内检查的DWI阴性脑梗死患者比例为5.9%（2/34），6小时以后检查的DWI阴性脑梗死患者比例为13.7%（16/117）。第2项研究中，6小时内和小时以后检查的DWI阴性脑梗死患者比例分别是14.3%（2/14）、2.2%（1/45）。Chalela等学者发现DWI阴性与3小时内行DWI检查相关，OR值为5.8%（95% CI 2.3～14.9）。Simonsen等学者发现阴性脑梗死与DWI阳性脑梗死患者行DWI检查的时间窗分别是109分和120分（P＜0.05）。(https://www.daowen.com)

目前考虑DWI假阴性的可能原因是：① 可能与磁共振场强敏感性及扫描的层厚有关。高场强磁共振行DWI序列检查较低场强更易发现责任病灶。病灶微小易被磁共振切面错过，这在脑干梗死和腔隙性梗死中较为多见。② 在脑梗死的超急性期，脑血流下降致使神经功能障碍，但未达到弥散受限的阈值。③ 梗死后的再灌注使得弥散受限恢复正常，但是不能阻止再次梗死。④ 严重的脑白质疏松阻止了细胞毒性水肿的发生。⑤ 脑干部位存在颅骨伪影影响。可见急性脑梗死的DWI成像假阴性可能是多种原因造成的，目前尚缺乏确切的结论。

总之，这两个病例告诉我们由于DWI成像对于急性脑梗死存在假阴性，但我们不能否定DWI在诊断急性脑梗死的价值，DWI仍是目前诊断急性脑梗死最敏感的方法。虽然癫痫、肿瘤、外伤性轴索损伤、脓肿均可表现为DWI弥散受限，但结合常规、T1WI、T2WI和T2*序列有助于鉴别诊断。另外，DWI结合PWI等序列可以增加检查的敏感性。因此，当临床高度怀疑脑血管事件时，一方面需仔细分析，认真阅片FLAIR像，必要时CT灌注成像或PWI检查，隔期复查DWI，特别是治疗效果欠佳时复查DWI非常必要，坚持影像学检查必须要与临床症状相结合的原则，避免误诊、漏诊，从而更好地治愈患者。临床医师需要认识到DWI在诊断急性脑梗死中的局限性，对于DWI阴性的急性脑梗死患者，特别是在临床症状提示后循环缺血时，切勿漏诊及错过溶栓的机会。

点评·急性期脑梗死患者常常表现为磁共振弥散加权（DWI）序列异常高信号病灶，DWI是识别急性缺血最敏感的技术，它能够检测脑中细胞内外水含量的快速变化，在对疑似缺血性卒中患者进行评估时，DWI有助于鉴别卒中和非卒中。然而，临床上也会出现DWI为阴性的脑梗死患者。既往有研究显示，这种初次检查DWI为阴性的脑梗死患者可能具有以下特点：卒中严重程度较轻，多位于后循环，从发作到进行DWI检查时间较短，患者90天时预后较好，患者多为小血管病导致的卒中。临床医师有必要加深对DWI阴性卒中的认识，特别是对于后循环缺血的患者，以免错失溶栓和血管内治疗的机会。