一、背景与动因

随着经济的发展、社会的进步和人民生活水平的提高，人们对医疗卫生行业的期望值逐渐提升，在新形势下，一些矛盾也日益突出。在医疗活动中，风险无处不在。目前的医疗风险控制体系还存在着一些不足和需要深入研究的地方，如卫生监督部门对医疗质量安全事件的信息掌握不全、医疗机构内部医疗不良事件上报不规范、医疗不良事件预警效果不佳、医疗质量安全核心制度检查标准不统一等，迫切需要建立完善的医疗风险控制模式。(https://www.daowen.com)

2016 年，国家卫计委颁发的《医疗质量管理办法》，明确提出了医疗质量安全18 项核心制度。2017 年，上海市医疗质量安全监控系统实现了与国家卫计委报告系统的对接，实行了互联网上报制度。2018年，国家卫生健康委发布了《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8 号），并编发了医疗质量安全核心制度要点释义。2018 年，上海市卫健委监督所利用第四轮公共卫生三年行动计划项目请全市医院管理专家制定了18 项医疗核心制度的检查题库，并开发了上海市病历书写规范和医疗质量安全核心制度监督检查系统。2019 年，青浦区试点开展“主动预防、规范处置、及时预警”三位一体的医疗安全风险控制模式标杆点建设工作，通过对医疗不良事件的预防、处置和预警，推动医疗质量持续改进，为进一步做好全市医疗质量安全风险控制工作奠定基础。