医疗质量安全核心制度执行效果及病历书写规范性得到了提升

（二）医疗质量安全核心制度执行效果及病历书写规范性得到了提升

通过医疗安全专项督查及医疗机构自查，利用上海市病历书写规范和医疗质量安全核心制度监督检查系统，使全区的医疗质量安全核心制度执行效果及病历书写质量得到了提升。

1. 病历书写

2019年全年共检查病历425份。根据系统显示，2019年，非手术终末、手术运行、手术终末及门诊部分病历书写缺陷率与上年相比明显下降，具体如表1所示。

表1　病历检查缺陷率比较

2. 核心制度(https://www.daowen.com)

（1）督查。2019年，青浦区对综合性门诊部以上医疗机构进行了2次医疗质量安全的专项督查，对其中9项医疗质量安全核心制度进行了检查，根据系统反馈数据显示，2019年首诊负责制、会诊制度、交接班制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度与上年相比缺陷率均有所下降。

表2　医疗质量安全核心制度缺陷率比较

（2）自查。标杆点医疗机构均完成了注册管理，医疗机构内部按照标准进行自查，每季度将检查情况录入系统。2019年共有1 817条医疗质量安全核心制度自查信息上报。通过核心制度的自查和分析，医疗机构找到了问题的切入点，有针对性地开展了内部管理。

（3）医疗机构内部医疗不良事件上报管理。标杆点医疗机构不良事件报告管理系统主动上报信息185条，其中，手术和治疗不良事件信息60条，其他住院或急诊信息48条，护理不良事件信息34条，医疗信息不良事件信息29条，医技检查不良事件信息2条，其他门诊信息12条。医院按照《三级综合医院评审标准实施细则》关于“妥善处理医疗安全（不良）事件”的要求，对每百张床位年报告件数要达到A级要求。