附录三　手术实录图

附录三　手术实录图

实例一　甲床黑线病的活检，见附图1。

附图1　甲床黑线病的活检步骤

实例二　足底黑色素瘤扩大切除术，足底内侧皮瓣转移修补术，见附图2。

附图2　足底黑色素瘤扩大切除术，足底内侧皮瓣转移修补术

实例三　足跟皮肤恶性黑色素瘤扩大切除和小腿后侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移修补术，见附图3。

附图3　足跟皮肤恶性黑色素瘤扩大切除和小腿后侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移修补术

实例四　腓动脉外踝后上穿支皮瓣修复跟腱处恶性黑色素瘤广泛切除后的缺损，见附图4。

附图4　腓动脉外踝后上穿支皮瓣修复跟腱处恶性黑色素瘤广泛切除后的缺损

实例五　足底前掌黑色素瘤扩大切除和足底外侧逆行皮瓣修复创面，见附图5。

附图5　足底前掌黑色素瘤扩大切除和足底外侧逆行皮瓣修复创面

实例六　拇指黑色素瘤扩大切除术后邻近皮瓣转移修补，见附图6。

附图6　拇指黑色素瘤扩大切除术后邻近皮瓣转移修补

实例七　腋窝淋巴结清扫术，见附图7。

腋窝淋巴结清扫体位一般取平卧位，患侧上肢肩关节外展活动，肩部可垫高15°左右。切口取腋中线小反“S”形切口，经腋毛线下缘，自胸大肌下缘至背阔肌前缘，并沿背阔肌前缘延伸2～3 cm（附图7A）。

分离两侧皮瓣，前方至胸大肌外缘，后方至背阔肌前缘，上方在胸大肌与三角肌交界处，下方至肋弓第5或第6肋间水平，并暴露内侧的前锯肌（附图7B）。

上侧皮瓣游离至胸大肌表面后，打开胸大肌，开始清扫腋窝内侧群淋巴结，逐步暴露前锯肌，断扎肋间臂神经的近段（附图7C）。

清扫外缘表面的淋巴结，显露胸大肌，拉起胸大肌，清扫胸肌间淋巴结，显露胸小肌。继续向内下逐步显露前锯肌表面，清扫腋窝内侧群（附图7D）。

下方皮瓣分离完毕后，沿肱二头肌长头自外侧向内侧，开始显露腋血管。首先清扫腋窝的外侧群，同时显露背阔肌的外缘，清扫后侧群根部的淋巴结（附图7E）。

解剖腋血管鞘，清扫腋血管周围的淋巴结，逐步显露腋静脉，注意保留胸背动静脉和神经，其余的腋血管分支皆可断扎，亦可保留到前锯肌的横支血管（附图7F）。

掀起标本，清扫腋窝后侧群，自外侧向内侧逐步显露胸背血管和胸背神经主干，在其内侧2 cm左右可显露胸长神经主干，亦保留支（附图7G）。

显露胸背神经和胸长神经主干后，与两者之间继续向上至腋尖，于锁骨下血管和腋血管移行水平断离标本（附图7H）。

清扫后的术野见附图7I。

附图7　腋窝淋巴结清扫术

实例八　腹股沟淋巴结清扫术，见附图8。(https://www.daowen.com)

腹股沟淋巴结的清扫一般选择平卧位，患侧下肢髋关节略外旋外展，膝关节屈曲30°～45°，可于关节处抬高（附图8A）。

切口起自髂前上棘上内侧两横指，向下略向内侧至腹股沟韧带中外1/3处，然后沿腹股沟韧带向内侧达股血管表面，再沿血管体表投影纵向向下达股三角顶点（附图8B）。

游离内侧皮瓣至长收肌内侧缘，显露精索（男性）或子宫圆韧带（女性），显露腹股沟韧带内侧（附图8C）。

分离外侧皮瓣至缝匠肌的外缘（附图8D）。

分离外侧缘上角至髂前上棘水平（附图8E）。

清扫腹股沟韧带表面淋巴结（附图8F）。

清扫股三角尖淋巴结（附图8G）。

掀起标本，自外下向内上逐步解剖，显露股神经的主干（附图8H）。

显露股动脉（附图8I）、股静脉（附图8J）。

断扎大隐静脉入口（附图8K）。

探查股管淋巴结（附图8L）。

股管淋巴结活检（附图8M）。

显露腹股沟清扫术后的术野（附图8N）。

修建两侧皮瓣（附图8O）。

腹股沟术野内外侧各放置一根引流管，或放置单根引流管（附图8P）。

附图8　腹股沟淋巴结清扫术

实例九　髂窝淋巴结的清扫，见附图9。

切口沿腹股沟清扫切口向外上方延长，切开皮肤和皮下。一般于腹外斜肌肌腱移行部位切开腹壁各层级，于腹膜外进入髂窝间隙，推开腹膜，显露髂窝。上至患侧髂内外分叉处，内侧暴露闭孔。腹股沟韧带可做保留（附图9A）。

清扫髂腰肌表面和髂外动脉外侧和表面的淋巴结，向上至患侧髂总分叉水平（附图9B）。

继续向内侧显露髂外静脉，清扫表面淋巴结，显露髂内动脉的起始段，清扫分叉夹角处的淋巴结，探查闭孔血管和神经（附图9C）。

沿闭孔神经和血管向下清扫闭孔的淋巴结直至闭孔耻骨支表面（附图9D）。

拉起腹股沟韧带，清扫后方的淋巴结，可自股管处贯通髂窝和腹股沟，解剖和游离腹壁下血管（附图9E）。

髂窝淋巴结清扫标本（附图9F）。

髂窝淋巴结清扫后的术野（附图9G）。

髂腹股沟淋巴结清扫后的术野（附图9H）。

髂腹股沟淋巴结清扫后外侧引流管放置于髂窝，内侧放置于腹股沟区域（附图9I）。

附图9　髂窝淋巴结的清扫