一、预激综合征
预激综合征是因心电图表现预激特征而命名的，发生率为0.1%～0.31%。诊断预激综合征主要靠心电图，不同旁路引起的预激有不同的心电图特征。外科常在矫正三尖瓣下移畸形时，同期手术治疗其并发的预激综合征。
（一）病因与发病机制
预激综合征的病因是正常房室传导系统以外存在先天性的房室附加通道（旁路），同一患者可有多种旁路。30%～40%的预激综合征并发先天或后天性心脏病，60%～70%无器质性心脏病。三尖瓣下移畸形中约10%～25%有B 型预激综合征。由于心房的部分冲动经旁路，在正常传导系统下传到达之前，传到心室，使局部心室提前激动，即所谓预激。旁路和正常传导通路的并存，两者传导性和不应期的不同，使得容易发生折返环，并发心动过速，表现为室上性心动过速、心房颤动或心房扑动。
已知的旁路及其引起的特征如下：①房室旁路（Kent 束）：最为常见，起源于心房，除在二尖瓣前瓣和主动脉根部之间连接的区域外，几乎可从房室环的任何部位直接进入心室壁。若房室旁路的传导为前向，表现为心室由房室结和房室旁路两者激活的心电图特征，即W-P-W 综合征。若为逆向，在窦性心律时心电图正常，但仍可导致折返性心动过速，称为隐匿性预激综合征。②房结（James 通路）、房希旁路：起源于心房肌，绕过房室结进入His 束或左右任一束支。③结室、束室旁路（Mahaim 纤维）：起源于His 束，直接进入心室肌。
（二）临床表现
单纯预激无症状，并发室上速时症状与一般室上速相似，多发生在无器质性心脏病的年轻患者。频率200 次/分以下，且持续时间较短者，大多仅有突然心悸感。在有器质性心脏病基础，频率超过200次/分，发作持续时间长者，可引起心脑等器官供血不足症状，重者猝死。并发房扑250 次/分，可导致室颤，易致死。
（三）诊断
预激综合征的临床特征是心动过速发作，正常窦性心律时大多数具有心电图特征。诊断主要靠心电图：①典型预激综合征（W-P-W 综合征）：P-R 间期＜0.12 秒，QRS 时限＞0.11 秒，QRS 波群起始部粗钝，与其余部分形成挫顿，即所谓的预激波（Δ 波），继发性ST-T 波改变。其中Δ 波和QRS在V1 导联均向上者称A 型，均向下者称B 型。②短P-R 综合征（LGL 综合征）：P-R 间期＜0.12 秒，QRS 正常，无Δ 波。③变异型预激综合征：P-R 间期正常，QRS 增宽，有Δ 波。
心向量图可作为诊断依据，其特征是各个面上QRS 环起始部分运行缓慢，成一直线，持续可达0.08秒。以后突然转向并以正常速度继续运行，QRS 环运行时间可超过0.12 秒。His 束电图和体表或心外膜标测有助于鉴别各型预激和旁路定位，在确诊旁路是否参与心动过速折返环方面起重要作用。
（四）治疗原则
1.手术适应证
目前外科手术治疗预激综合征的主要指征是射频导管消融失败的病例。消融失败或并发器质性心脏病而未失去手术时机者，应选择手术。三尖瓣下移畸形并发的B 型预激综合征，两者可选择同期手术治疗。
2.手术方式
预激综合征外科手术的目标是切断引起综合征的附加旁路。异位的房室旁道可根据其经房室环进入心室壁的位置，人为地分为4 个区域：左心室游离壁（46%）、右心室游离壁（18%）、前间隔（10%）和后间隔（26%）。手术的关键步骤之一就是采用各种定位标测方法，准确测定出异常传导束的位置。一般都在心包切开后作心外膜标测，平行体外循环中切开右房作心内膜标测，确认术前诊断，术毕复跳后再作标测验证效果。心内膜手术用于切断附加旁道的心室端，而心外膜手术则用于切断附加旁路的心房端。对不同旁路目前选择的方法如下。
（1）左室游离壁旁路切断。
①经心内膜途径（图7-1）：心脏停搏后通过左房切口显露二尖瓣环，经二尖瓣后瓣环上2 mm 处切开心内膜，于房室沟脂肪垫和室壁顶部之间的平面进行解剖分离，直至心外膜下。切口用5-0 聚丙烯线连续缝合。(https://www.daowen.com)
图7-1 经心内膜途径左室游离壁旁路切断
左图为切开心内膜和心房肌后，于脂肪垫与左室顶之间作剖离；右图示切口两端各有一向瓣环的垂直切开，切口已缝合
②经心外膜途径：心跳停跳后抬高。在房室沟心房侧心外膜折返处作切口，于脂肪垫与心房壁之间作分离，达到二尖瓣后叶瓣环水平并略向下延伸至心室顶。
（2）后间隔旁路切断（图7-2）：经平行房室沟的右心房切口显露Kock 三角，沿三尖瓣隔瓣环上2 mm 作切口，向后间隔间隙分离脂肪垫直至二尖瓣环。
（3）右室游离壁旁路切断（图7-3）：因靠近瓣环处心房肌与心室肌多有直接对接，在三尖瓣下移畸形中，这种对接较常见。为切断太靠近瓣环的右室游离壁附加旁道，可用下述方法之一补充：①切开房、室肌交接处，完全显露瓣环；②瓣环处施加冷冻；③在切口两端向瓣环各做一垂直切口。
（4）前间隔旁路切断（图7-4）：心内膜途径较为可靠。右心房切口，沿三尖瓣前瓣环上2 mm 切开至前瓣环中部，分离脂肪垫至右心室漏斗部下方。
图7-2 后间隔旁路切断切口
图7-3 右室游离壁旁路切断切口
图7-4 前间隔旁路切断切口
左图示心房侧心外膜切断前间隔旁附加旁路；右图示沿三尖瓣前瓣环切开右心房心律失常
（五）疗效评价
预激综合征外科手术治疗的成功率接近100%，在选择性非复杂病例手术死亡率≤0.5%。主要并发症为暂时性心脏传导阻滞、出血等。