四、诊疗经过
依据①病史：右侧鼻塞9个月，鼻塞加重伴头痛半个月。②查体：外鼻无畸形，无压痛；右侧下鼻甲组织肿大明显可见肿物，鼻道狭窄，左侧鼻腔通畅，下鼻甲组织肿大，鼻中隔基本居中。③鼻旁窦CT：考虑两侧上颌窦及右侧筛窦炎、建议复查；右侧鼻腔软组织密度影，请结合临床；两侧下鼻甲肥大。④2012年患脑梗死，平素给予“阿托伐他汀1片，口服，1次/晚”治疗，目前病情平稳。初步诊断为“1．右鼻腔肿物；2．慢性鼻窦炎；3．慢性鼻炎；4．陈旧性脑梗死”。
请神经内科会诊结果回报为诊断为头痛待查，建议1．行颅脑CT，必要时行颅脑MRI+DWI+MRA检查除外颅内病变及陈旧脑梗死及颅内血管情况；2．止痛对症处理，治疗原发病；3．我科随诊。补充诊断为头痛待查。
颅脑CT检查结果回报：1．两侧半卵圆中心腔隙性脑梗死较前进展；2．右颞枕叶、两侧小脑半球多发脑软化灶较前未见明显改变；3．脑萎缩较前未见明显改变；4．右额部及左额顶部颅骨内板下弧形低密度影较前未见明显改变，建议复查除外硬膜下积液；5．右侧上颌窦及筛窦炎；6．右侧鼻腔高密度影，请结合临床。
颅脑增强MRI结果回报：1．右侧鼻腔-筛窦-上颌窦异常信号，考虑①肿瘤性病变；②结合外伤中，不除外血肿机化，请结合鼻腔镜检查。2．右侧上颌窦线样强化，考虑上颌窦炎。3．左侧上颌窦、两侧筛窦、额窦黏膜增厚。4．两侧颈部多发淋巴结。5．右侧枕叶异常信号，考虑软化灶，建议结合颅脑MRI检查。
术前检查无明显手术禁忌证，于2021-10-18全身麻醉鼻内镜下鼻腔肿物取活检术，术后给予多功能心电监护，给予五水头孢唑林钠2.0 g，1次/日抗感染治疗，给予双下肢气压治疗2次/日，防止血栓形成。临时给予复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液500 mL补液治疗。术后依次撤除右侧鼻腔填塞物，无活动性出血。患者诉咽部不适，给予纤维喉镜检查示：会厌舌面右侧可见一囊肿，呈乳白色，约花生粒大小，表面光滑，左侧舌根部可见一囊肿，约黄豆粒分大小，表面光滑。双侧声带活动对称，闭合良好，双侧梨状窝黏膜光滑。根据检查结果补充诊断为会厌囊肿。(https://www.daowen.com)
甲状腺+颈部淋巴结彩超结果回报示：1．甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3类）；2．双侧颌下多发低回声结节-淋巴结可能。肝胆胰脾双肾彩超示肝内无回声—囊肿可能。根据检查结果补充诊断为：双侧甲状腺结节。病理结果回报（报告日期：2021-10-22）：（右鼻腔肿物）弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心来源）。CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（+）、CD79a（+）、EBER（-）、C-myc（+，20%）、Cyclin-D1（-）、CD10（-）、CD30（-）、CD23（-）、Bcl-6（+）、MUM-1（弱+）、P53（+，10%）、Ki-67指数80%。根据病理结果修正诊断为：1．右侧鼻腔弥漫大B细胞淋巴瘤；2．慢性鼻窦炎；3．慢性鼻炎；4．会厌囊肿；5．双侧甲状腺结节；6．陈旧性脑梗死；7．头痛待查。请血液内二科会诊，建议转科继续治疗，与患者及家属沟通，患者及家属表示同意转科完善下一步治疗。于2021-10-25转入血液二科，完善相关检查：2021-10-30血常规：血红蛋白（HgB）140 g/L，血小板（PLT）169×109/L，白细胞（WBC）5.9×109/L，血生化：白蛋白35.1 g/L，钙2.05 mmol/L。骨穿+活检：1．取材无小粒，涂片，染色可；2．骨髓增生尚可（可能与取材有关），粒系占60.0%，红系占15.0%，粒∶红＝4∶1；3．粒系增生，各阶段粒细胞比例形态大致正常；4．红系增生偏低，幼红细胞比例偏低，形态大致正常，成熟红细胞形态未见明显改变；5．淋巴细胞占24.0%，形态大致正常；6．全片见巨核细胞5个（可能与取材有关），血小板散在可见。
骨髓活检：1．骨髓有核细胞增生程度较低下（造血面积约30%），粒/红比例大致正常；2．粒系以偏成熟阶段细胞为主；3．红系以中晚幼红细胞为主；4．巨核细胞少见；5．淋巴细胞、浆细胞散在少数；6．骨髓间质未见胶原纤维增生。
免疫组化：E-CAD小丛（+）：CD3少（+）；CD20少（+）。某医院PET-CT回报：1．右侧鼻腔、筛窦及双侧上颌窦软组织密度影，代谢增高，符合淋巴瘤表现，考虑右侧翼内肌受浸润，请结合MRI检查：右侧咽旁间隙、两侧腮腺区。颈部双侧Ⅱ区高代谢淋巴结，符合淋巴瘤表现。2．右侧枕叶、右侧基底节区软化灶；脑白质疏松；脑萎缩；两侧额顶部硬膜下积液。3．双侧上颌窦、右侧筛窦炎；甲状腺密度不均，未见代谢增高，请结合临床及超声检查。4．两肺多发实性微结节，未见代谢增高，建议复查；两肺散在条索及磨玻璃密度影，未见代谢增高，考虑慢性炎性病变或陈旧病灶；两肺气肿；前上纵隔脂肪密度略增高，请结合临床；动脉硬化；两侧胸膜增厚、局部钙化；考虑食管裂孔疝。5．肝左叶囊肿；胆囊壁稍厚，请结合超声检查；左侧肾上腺稍增粗，代谢稍高考虑增生，请结合临床及实验室检查；副脾；前列腺代谢不均匀稍高，请结合PSA及MRI检查。
某医院：送检不规则组织多块，可见灶性坏死。异常细胞弥漫增生浸润，细胞体积中等至偏大，胞质少，核大不规则，染色质细，可见核仁，易见核分裂象及细胞凋亡。特殊检查：免疫组化结果：CD3（-），CD20（90%+），PAX5（+），Ki-67（90%+），bcl-2（90%+），Bcl-6（+），CD10（-），C-myc（60%+），MUM（+），Cyclin-D1（部分弱+），CD5（少量弱+），CD30（-），P53（70%），SOX-11（-）。原位杂交结果：EBVBBER（-）。病理会诊意见：（右鼻腔肿物）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源（Hans模型），双重表达淋巴癌。根据上述症状、体征及辅助检查，故修正诊断为1．右侧鼻腔弥漫大B细胞淋巴瘤（Ⅱ期A）；2．慢性鼻窦炎；3．慢性鼻炎；4．会厌囊肿；5．双侧甲状腺结节；6．陈旧性脑梗死。
治疗上2021-10-30给予CHOP方案化疗（具体为长春地辛4 mg静点d1，环磷酰胺1.4 g静点d1，吡柔比星100 mg静点1次/日，甲泼尼龙80 mg静点1次/日d1～5），同时辅以法莫西丁20 mg，2次/日静脉滴注抑酸，硫普罗宁0.2 g静点1次/日保肝；碳酸氢钠注射液6.25 g，2次/日，碱化尿液及水化、补钾、利尿、止吐等支持治疗。患者化疗后病情平稳，予以出院。共住院26天。