四、治疗
手术加放射治疗的综合治疗模式是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高预后的前提。目前下咽癌手术可大体分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。由于下咽肿瘤的生长具有多样性和复杂性，目前国内外对于保留喉功能的下咽癌手术的适应证仍有争议。
自1887年Czemy首次成功地切除下咽癌之后，百余年来，下咽癌手术研究的重点是切除后的下咽或（和）颈食管缺损的一期整复。近20年来，各种组织瓣的发展及应用较为成熟，如胸三角肌皮瓣、颈肌皮瓣、胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣及背阔肌皮瓣、喉气管、游离或带蒂肠段、胃管或全胃等。下咽癌切除后多遗留下咽部及颈段食管大块缺损，其功能重建是一大难题。目前常用的修复方法主要有3种：①切除后缺损在胸上口以上者，多采用各种肌皮瓣、喉气管瓣或游离胃肠段等整复。例如：下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管；②而估计切除后缺损低于胸上口平面时，则采用胃上提或带血管蒂结肠段整复，如全胃上提、结肠上徙、倒置胃管、游离空肠移植等；③皮瓣整复，指胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片、前臂游离皮瓣等。各种修复方法各有其适应证及优缺点。而对于保留喉功能的下咽癌手术来说，喉功能的重建方法与喉癌切除后的喉功能重建方法又存在着较大的差异。如何在保证肿瘤彻底切除的前提下保留正常的喉组织进行喉功能重建仍是具有挑战性的一项课题。
下咽癌的治疗方法有单纯放射治疗、单纯手术、手术加放射治疗、化学治疗和免疫疗法等。迄今，手术或手术加放射治疗是有效的治疗方法。而化学治疗和免疫疗法只是辅助性或姑息性治疗手段。单纯放射治疗仅适于早期下咽癌或作为姑息性治疗手段，应用于一些病程晚期不能耐受手术或有手术禁忌证的患者。近些年来研究资料表明，手术加放射治疗是最佳方案，适用于多数下咽癌患者。
对每一例下咽癌患者，在选择手术方式和辅助治疗措施时，应考虑以下因素：①肿瘤因素，肿瘤大小、生长方式、位置、分化程度、有否颈淋巴转移等；②机体状况，患者性别、年龄、心血管疾病史、烟酒史、职业、心理状态等因素也影响到治疗方法的选择和患者的康复；③治疗因素，预估肿瘤控制前景、治疗的不良反应、并发症发生率、喉功能保留或重建的可行性、患者的耐受性、治疗时间及费用等。总之，应根据以上因素权衡利弊后制订出适当的治疗方案。
由于下咽癌的侵犯性、扩散性及恶性程度较高，其手术原则是切除后一期整复及一期愈合，对能保留喉功能者，切除后必须一期建成较为宽敞的下咽腔，以利术后吞咽保护功能的顺利恢复。因此，下咽腔的整复组织的厚度最好与下咽壁相当。故游离及带蒂胃肠段、胸三角肌皮瓣、颈阔肌皮瓣及游离皮瓣等都是较好的整复组织。因下咽癌患者就诊时多伴有颈淋巴结转移，故手术多同时行单侧或双侧根治性或改良根治性颈淋巴清扫术。
目前下咽癌手术分为保留喉功能及不保留喉功能的手术。
（一）保留喉功能的下咽癌切除术
术前准备：①术前应向患者及家属详细解释病情和手术情况以取得他们的配合，应让他们了解由于病情复杂，术中常会改变术式和整复方法、术后保留喉功能情况、术中和术后可能发生的并发症、术后暂时或长期戴气管套管等，并签好手术协议书；②术前行喉X线平片、CT片及内镜检查，进一步确定肿瘤的范围和扩展情况；③对于慢性器质性疾病、营养不良患者，均应予以处理和纠正；④术前一天预防性应用抗生素，进手术室前插鼻饲管、导尿管和排便。
1．保留喉功能的梨状窝癌切除术
适应证：①梨状窝癌T1、T2病变是最佳适应证；②经细心选择的T3病变亦可行之。
禁忌证：同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累，以及难以切除的颈部转移灶和肺功能低下均视为禁忌证。
手术步骤：①体位。取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸；②麻醉。局部麻醉下经第3～5气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全身麻醉；③皮肤切口。单纯下咽切除者，平第1气管环循皮纹作横切口至双侧胸锁乳突肌后缘处；合并一侧颈清扫者，纵切口自同侧乳突尖向下贴近斜方肌前缘至锁骨中点，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切口中部与横切口相连，合并双侧颈清扫时，于对侧颈部再作一同样纵切口。手术分两步进行，先作颈清扫，尔后切除下咽病变。
1）局限于梨状窝外侧壁癌的切除：可作局部广泛切除。
（1）显露喉部，切除甲状软骨翼板后部：皮瓣包括颈阔肌翻向上，显露喉部，头转向对侧，在甲状软骨翼后缘剪开咽下缩肌。向前剥离显露甲状软骨后半，向后绕甲状软骨后缘至其内侧分离梨状窝外侧壁黏骨膜至梨状窝前角。沿甲状软骨上缘切开舌甲膜，以电锯或骨剪纵行切除甲状软骨后半，充分显露病变侧梨状窝外侧壁。操作时应注意保留喉上神经，勿予损伤。
（2）进入咽腔，切除病变：于梨状窝外侧壁上部或下部正常处切开咽壁，继续向下或向上循外壁后缘纵行切开梨状窝，充分显露肿瘤，根据肿瘤部位及范围，直视下于距肿瘤边适当距离处切除肿瘤。
（3）封闭咽口：以3-0丝线间断缝合，腔内打结。如咽部缺损较大，不宜直接缝合，可采取颈阔肌肌皮瓣翻至缺损处整复，封闭咽口。加固缝合咽下缩肌，抗生素生理盐水冲洗伤口，置入负压引流管，缝合颈部皮肤切口。
2）梨状窝内侧壁或（和）前壁癌的切除：可以局部缝合或以胸骨舌骨肌修补咽、喉缺损。皮瓣包括颈阔肌翻向上至双侧颌下及颏下区。
（1）声带活动正常者：切除患侧半会厌、室带、杓会厌襞、梨状窝内前壁及部分外侧壁、患侧甲状软骨上半、舌骨患侧半和会厌前间隙。
进入咽腔，切除病变：于甲状软骨上缘切开患侧舌骨下肌肉及软骨膜，剥离翻转向下近甲状软骨下缘。于中线剪断舌骨体，向下切开舌甲膜，自甲状软骨上切迹沿中线向下至甲状软骨中下1/3交界处转向外下经下角基部至后缘锯开甲状软骨。切断舌骨上肌肉。于患侧舌骨大角处进入会厌谷，扩大切口至中线。
经舌骨切开处垂直向下切开舌甲膜及会厌前间隙，以缝线或阿氏钳牵出会厌。自会厌尖部纵行切开会厌至其基部转向患侧喉室底至近杓状软骨处。
自会厌谷切开向下距肿瘤缘1.5 cm处切开梨状窝黏膜，最后自后向前于杓状软骨之上切除肿瘤。
局部缝合关闭咽口：会厌切缘以3-0肠线或丝线对位缝合。同侧杓状软骨切除者，应将声带后游离端缝于环状软骨板上缘后中线处。缝合梨状窝壁切缘，然后将舌根与甲状软骨外软骨膜缘对位缝合，关闭咽口。缝合时除去肩下垫枕，使头前倾减张，以利缝合。
胸骨舌骨肌筋膜瓣修补室带、梨状窝：以咽侧入路，显露甲状软骨暴露喉体，去除患侧舌骨，结扎甲状腺血管，切除患侧甲状腺。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，并切除之，显露梨状窝外侧壁；以手指触诊，避开肿瘤，于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖切开黏膜进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵向切开充分暴露肿瘤。转向内自杓会厌襞切开会厌至其基部转向患侧喉室底至近杓状软骨处。转向后直视下距肿瘤边缘1.0～1.5 cm将梨状窝内侧壁肿瘤切除。取蒂在下方的胸舌骨肌肌筋膜瓣修补梨状窝内侧壁，其远端与披裂后方、内侧与室带或声带下切缘、外侧与梨状窝内侧壁、蒂部与外侧壁缝合，成型梨状窝，咽侧壁前后缘缝合，关闭咽腔。
（2）声带活动受限者：喉部切除与垂直半喉略同。于喉前中线分开带状肌，显露甲状软骨、环状软骨及气管环，平舌骨下缘切断带状肌翻向下，于中线或稍偏健侧切开甲状软骨膜，横行切开环甲膜，以锯或骨剪于前中线或稍偏健侧切开甲状软骨。牵开环甲膜，直视下向上于两侧声室带间或微偏健侧切开喉前黏膜。向患侧延长环甲膜切口至声门下后壁，自杓间区向下切开喉后壁黏膜及部分环状软骨板。于距肿瘤缘1.5～2.0 cm处切开咽黏膜，将肿瘤完全切除。
切除标本包括患侧半喉、会厌和舌骨之半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝或（和）咽、部分颈食管。
3）修复方法
（1）颈前肌皮瓣整复：半喉合并同侧梨状窝缺损者，采用颈前肌皮瓣可一期完成整复并能恢复喉全功能。颈前毛发过多、皮肤放射性萎缩、瘢痕组织较多及皮下脂肪过厚者，均不宜应用。
根据喉及梨状窝缺损情况，自颈前横切口上方皮瓣切制一长方形远段上方带有三角形皮肤的皮瓣，蒂位于患侧。
将此皮瓣转至喉及梨状窝缺损处。先将皮瓣远端下部切缘与喉后黏膜切缘缝合，尔后将皮瓣远端上部及三角形皮肤转至梨状窝缺损处与咽黏膜切缘对位缝合。
于颈皮瓣基部相当于前联合外1 cm处向内切制1 cm宽的裂层皮瓣，向内侧翻转，与对侧喉黏膜前切缘对位间断缝合，整复患侧喉腔缺损及前联合封闭喉腔，再以健侧胸骨舌骨肌覆盖加固。
（2）胸三角肌皮瓣与颈前皮瓣或残存会厌联合整复
胸三角肌皮瓣与颈前皮瓣整复：肿瘤切除后，咽壁缺损较多时，根据咽缺损大小及形状于胸部自肩向内至近胸骨柄处作宽8～10 cm、长16～20 cm的横位皮瓣包括皮下组织及胸廓内动脉的2～3肋间穿支。由外向内翻起皮瓣时，应注意勿损伤这些血管。
将皮瓣扭转至咽缺损处，其远端及两侧切缘与相应的咽黏膜切缘对位间断缝合，于咽缺损下切缘上2～3 cm平面自皮瓣中、下部斜行向下外作倒“V”形脱皮约2 cm宽，至皮瓣两侧缘平咽黏膜缺损下缘处。分别对位缝合至倒“V”形创面上、下皮缘后，对位缝合皮瓣与咽黏膜缘。若切除包括颈食管上段时，斜行切断颈食管，于皮瓣平食管口斜断面上、下端之间，上自皮瓣中部斜向下外至皮瓣两侧缘平食管斜口下缘作倒“V”形脱皮约2 cm宽。分别缝合倒“V”形创面上、下缘后，将食管与皮管行端-侧吻合，使皮管与食管相通，将颈前横切口上皮瓣复位，切制蒂在患侧的长方形肌皮瓣，整复喉部缺损。3周后将胸三角皮瓣蒂部切断复回胸部原处。
胸三角肌皮瓣与残存会厌整复：胸三角肌皮瓣整复咽缺损同上文。其喉部缺损的整复：①有活动的杓状软骨及残存会厌者，松解残存会厌扭转至喉缺损处，将会厌黏膜切缘分别与相应的喉黏膜内、外切缘对位缝合，可恢复喉全功能，但重建的咽腔必须宽敞；②对侧无活动的杓状软骨者，将残存会厌松解扭转至喉缺损处，其黏膜缘与相应的喉黏膜切缘对位缝合，覆盖喉上口，使会厌缘与对侧杓会厌襞间留有闭合的缝隙，此缝隙在平时闭合，在呼气时可被气流冲开发音。
（3）胸大肌皮瓣与颈前肌皮瓣或残存会厌联合整复
胸大肌皮瓣的切制：胸大肌表面的皮肤由胸肩峰动脉及其胸肌支供血，该动脉源自锁骨下动脉，其走行先自锁骨中点垂直下行2～4 cm后，循肩峰与剑突连线斜行向下内行于胸大肌和胸深筋膜深层之间。
于同侧胸部在肩峰与剑突连线上画出与下咽缺损相当的或稍大的皮岛轮廓，使其尖端与尾端分别等于或稍长于下咽缺损上缘至同侧锁骨中点的距离。
切开画出皮岛周围的皮肤，在皮岛上方及外侧切口切透皮肤、内侧及下方切口切透皮肤、肌肉至骨，以3-0肠线将皮岛皮缘与胸大肌或深层筋膜缝合数针，以免操作时皮肤与肌肉或深层筋膜分离。自皮岛外上角处向外水平切开皮肤，分离并翻起外侧皮瓣，找到胸大肌的外侧缘，触到或看到血管束后，以锐及钝分离将皮岛及其所附着肌肉自下而上翻起。自锁骨中点向下于血管束两侧适当的部位切开胸大肌形成皮岛的血管蒂。
在胸与颈部术区之间制作皮下隧道，将皮岛经皮下隧道移至下咽缺损处，与下咽相应黏膜断缘对位缝合，喉部缺损有残存会厌者，以残存会厌整复；无残存会厌者，以颈前肌皮瓣整复。充分止血后，用抗生素生理盐水冲洗手术创面，置入负压引流管。逐层缝合术腔，加压包扎。
2．保留喉功能的下咽后壁区癌切除术
适应证：①限于下咽后壁区内的T1、T2病变适于行保留喉功能的下咽部分切除术者；②经细心选择的T3病变即癌肿向上扩展略超越会厌尖平面者，亦可考虑。
禁忌证：肿瘤向上累及口咽部者应视为禁忌证。
手术步骤：体位、麻醉、皮肤切口同保留喉功能的下咽上区癌。
1）下咽侧后壁癌切除术
（1）下咽侧后壁T1、T2癌的切除：切除包括甲状软骨后1/3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁，暴露喉部同保留喉功能的梨状窝癌切除术。于甲状软骨后缘前纵切开咽下缩肌及软骨膜，向前分离显露甲状软骨翼后半。沿甲状软骨翼中后1/3处纵切甲状软骨，分开其下角，切除上角并切断舌骨大角，于舌骨大角上缘切开进入会厌谷。向后扩大充分显露肿瘤，于肿瘤缘外适当的部位向下沿梨状窝前返折线切开黏膜，向外翻开病变区。于咽下缩肌与椎前筋膜间游离病变区组织，直视下于距肿瘤缘2～3 cm处切除病变。
病变切除后，咽缺损较大，不能直接缝合封闭咽腔时，可游离颈长肌形成肌瓣，表面植以裂层皮片，以3-0肠线、1 cm间距将皮片钉缝于肌肉。将植皮的颈长肌肌瓣向前与梨状窝黏膜切缘缝合关闭咽腔。
（2）下咽侧后壁T3癌的切除：切除包括患侧甲状软骨后上2/3，下咽侧后壁及梨状窝外侧壁。喉部暴露后，沿舌骨下缘切断患侧胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌，翻向下显露甲状舌骨肌及甲状软骨。自中线循患侧甲状软骨上缘向后外至甲状软骨后上角切开软骨膜。将软骨膜向下与软骨分开形成一蒂在下的软骨膜瓣。自甲状软骨上切迹斜向患侧后下至后缘距下缘1 cm处以锯或刀切开甲状软骨。切开时注意勿损伤软骨下组织。于舌骨上缘自中线向患侧至舌骨大角处切开舌骨上肌肉，游离分开舌骨大角。以手指经口伸入会厌谷，触摸确定无癌肿侵犯，于舌骨上切入会厌谷。再以组织剪伸入将开口向内、外侧扩大。以骨剪于中线剪断舌骨，继向下循中线切开会厌前间隙与甲状软骨切开之上端相接。牵出会厌，沿会厌患侧缘切开会厌咽皱襞，完全显露下咽侧后壁癌肿。于距肿瘤缘1.5～2.0 cm正常黏膜处切开黏膜壁，循椎前筋膜将肿瘤连同颈部清扫组织整块切除。仔细检查切除的标本，并作冷冻检查验证切缘已彻底后，完全止血，彻底冲洗创面，作环咽肌切开。
在同侧胸部切制与咽部缺损形状及大小相当的胸大肌皮瓣，经皮下隧道移至咽缺损处，以3-0丝线间断内翻缝合封闭咽腔。再将皮瓣肌肉与皮下组织以3-0肠线加固缝合。颈部术腔充分冲洗后，置入负压引流管，缝合颈部皮肤切口，胸部供皮区作皮下松解后缝合并置入负压引流管。
2）下咽后壁区癌切除术
（1）咽前切开途径
适应证：会厌、舌根及咽后壁位于舌骨平面的T1癌。由于此入路狭窄受限，不适于较广泛的恶性肿瘤的切除。
手术步骤：①切口。平舌甲膜沿皮纹作颈前皮肤横切口至双侧胸锁乳突肌前缘，切透皮肤及颈阔肌；②切除舌骨体。切开舌骨上、下肌肉，于舌骨体两侧剪断舌骨大角，移除舌骨体；③进入咽腔。平舌骨体床横行切开咽前壁进入会厌谷，显露会厌舌面，以拉钩牵开咽口，暴露下咽后壁肿瘤，于适当的距离切除肿瘤。切除若限于黏膜层，缺损可不予处理，任其自行愈合。缺损处可植以裂层皮片，周边与咽后壁黏膜切缘间断缝合，中间以3-0丝线间距1 cm与咽腱膜缝合固定；④咽口分层缝合。先缝合黏膜尔后缝合舌骨上、下肌肉，置入引流，逐层缝合皮下组织及皮肤。
（2）中线唇、下颌、舌切开途径
适应证：①T1、T2和经选择的T3下咽后壁癌；②下咽后壁区癌放射治疗后复发仍较局限者。
禁忌证：①下咽后壁区癌向下扩展累及环后区者；②肿瘤向颈椎固定；③T4下咽后壁区癌；④不能切除的颈部病变；⑤年老体弱及肺功能不良者。
手术步骤：①切口。自下唇中线做切口，在颏部呈弓形弯曲切至舌骨之下。下唇全层切开，颏部切至下颌骨，颈部切至舌骨之下，切开皮肤及皮下组织；②切断下颌骨。剥开下颌前联合骨膜，于中线台阶状锯开下颌骨，并钻4孔备肿瘤切除后用钢丝或微夹板固定之用。沿中线切开舌，在颌下腺导管开口间切开口腔底部组织，向下切开舌骨。牵开下颌及口腔内软组织，充分显露下咽后壁区肿瘤；③于距肿瘤缘2 cm处切除肿瘤。下咽后壁缺损处植以裂层皮片，周边与咽后壁黏膜缘对位缝合，中间以3-0丝线间距1 cm钉缝于椎前筋膜；④置入鼻胃管，逐层缝合舌，以24号钢丝或微夹板经钻孔固定下颌骨。置入引流，唇深层以4-0肠线缝合，皮肤以丝线对位缝合，缝合颏及颈部皮肤。患者恢复自主呼吸后，更换气管套管，伤口加压包扎。
（3）咽侧切开途径-颈阔肌皮瓣整复或游离空肠整复
适应证：下咽后壁区T2及经选择的T3病变切除后，可以颈阔肌皮瓣或游离空肠整复。颈部放射治疗后及面动脉切除者不宜采用颈阔肌皮瓣整复。
手术步骤：咽侧切开（参见保留喉功能的梨状窝癌切除）肿瘤切除后。
颈阔肌皮瓣整复：根据下咽后壁区的缺损形状及大小，于同侧颈部画出相应的皮岛，皮岛下缘切开深至颈深筋膜浅层，上缘切口仅切开皮肤，将颈皮肤沿颈阔肌表面向上分离至距下颌骨缘2～3 cm处，将颈阔肌及其远段附着的皮岛与颈深筋膜浅层分开，使之形成以颈阔肌为蒂的颈部皮岛，分开时注意勿损伤面动脉。需作颈清扫者，先作颈清扫。颈清扫结束后，自舌骨分开带状肌，切除舌骨大角及甲状软骨上部，经咽侧入咽腔，完全切除肿瘤后，将颈阔肌皮瓣转至下咽后壁缺损处与咽黏膜缘对位缝合，缝合时注意勿损伤颈阔肌的血供。适当游离供皮区下方皮肤至锁骨平面以下，即能直接缝合关闭皮肤。切口多能一期愈合，不遗明显畸形。
游离空肠整复：颈淋巴结清扫时，注意选择保护颈部受区血管，一般以甲状腺上动脉及颈外静脉为首选，也可以根据具体情况选用其他血管。于腹部脐上正中切口，选择适于与颈部血管吻合的肠系膜动、静脉，取较长、较直的空肠段。一般选择距空肠起始部（屈氏韧带）20～30 cm处肠段为宜。以1%普鲁卡因封闭肠系膜根部后，仔细自系膜根部两层腹膜间分出系膜动、静脉。根据咽部缺损情况切取适当长度的肠管。断血管蒂后立即用
0.1%低温（4℃）肝素生理盐水40～60 mL自系膜动脉端灌注，直至系膜静脉回液澄清、肠段变白为止。离体肠管以0.1%苯扎溴铵（苯扎溴铵）溶液或新霉素液灌洗。
空肠的移植：肠段移至颈部与颈部相应血管吻合后，咽喉全切除者，肠段上、下口分别与咽缺损上、下切缘对位缝合；咽环截喉保留者，空肠段修补喉口以上咽缺损段应于对系膜缘纵裂开；咽部分切除者，可将肠段自对系膜缘纵裂开，以肠片形式整复咽部缺损，并不影响成活。
3．保留喉功能的环后癌切除术
适应证：①T1及T2病变最适于行保留喉功能的切除术；②经细心选择的T3病变亦可行之。
禁忌证：T4病变、年老体弱及肺功能不良者。
手术步骤：①体位、麻醉、皮肤切口同保留喉功能的下咽上区癌切除术；②需作颈淋巴结清扫者，先作清扫，后切除环后区病变。
1）环后区前壁T1、T2病变：于颈阔肌下翻起切口上皮瓣暴露喉部后，头转向对侧，于右侧甲状软骨后缘前纵切咽下缩肌及甲状软骨膜，分离显露甲状软骨翼后半，纵切并移除其后半。于正常咽壁处进入咽腔、直视下扩大切口充分显露肿瘤，距肿瘤缘2 cm处切开病变两侧黏膜，距肿瘤缘3 cm处横切肿瘤下方黏膜及气管后壁进入气管腔，循气管、喉两侧壁向上切开，将喉、气管之后半与肿瘤整块移除。对缝喉、气管前半后切缘，以右侧胸舌骨肌扭转向后加固并垫高喉上口后壁，防止术后误吸。咽部缺损以胸三角肌皮瓣整复。术后可出现暂时性误吸，经训练后可恢复。术后发音良好，但呼吸不畅，需佩戴气管套管。(https://www.daowen.com)
2）环后区后壁T1、T2病变：翻起皮瓣，充分暴露喉、气管，头转向左侧，自右侧胸锁乳突肌前缘向深部分离至椎前筋膜，向左扭转喉、气管，将食管上端与气管和喉返神经分开。于甲状软骨后缘前纵切开咽下缩肌，再切开环咽肌。切开其下缘时，注意勿损伤喉返神经。于黏膜下向内侧分离梨状窝黏膜并推向后，显露环杓后肌，细心分离环杓后肌膜表面黏膜，注意勿损伤环杓后肌，进一步向左扭转喉、气管，喉之左侧作同样分离。当食管被完全分开后，绕以纱布条牵拉。切开右侧咽壁黏膜进入咽腔，查看肿瘤范围，于距肿瘤上、下缘各2～3 cm处分别切开咽与食管，切开喉后黏膜时尽量保留杓区黏膜。完全移除肿瘤后，以游离空肠整复咽食管缺损。
将切取的空肠段移至颈部，将系膜动、静脉与颈部相应的动、静脉行端-端吻合。肠段上、下口分别与咽及食管断缘对位间断吻合。
术后误吸是暂时的，经吞咽训练后多能消失，发音功能短时间后即能恢复正常。
术后处理：①加强护理；②气管切开护理常规；③静脉应用足量、广谱、有效抗生素；④负压引流于引流量不足20 mL/d时除去；⑤术后加压包扎至负压引流去除后24小时取出；⑥鼻饲管于术后48小时内作引流用，而后经之喂食，至伤口愈合及无误吸时拔除；⑦头前倾位，以减轻缝合后张力。特别下咽上区癌切除后，尤应注意，以防喉下垂，引起难以克服的误吸；⑧游离空肠移植者，术后给予抗血管痉挛及防凝药物7～10天；⑨腹部引流4～5天取出；⑩腹部张力缝线术后2周拆除；⑪术后7～10天进流质，然后半流质饮食；⑫气管套管应于呼吸通畅、误吸完全消失后拔除；⑬早期下床活动；⑭吞咽训练，保留喉功能下咽癌切除后，由于咽、喉解剖结构及神经肌肉功能的改变，术后随改变的情况而有不同程度的吞咽困难及误吸，多能经吞咽训练后得以克服。如果喉咽上区癌切除后，失去了声门上结构，喉的吞咽保护需依靠声门区完成。吞咽时停止呼吸，声门紧闭，升高声门下气压，使食物及液体经声门上面入食管。要训练患者适应这种新的吞咽程序，即让患者在吞咽前深吸气，停止呼吸，提高声门下压力，下咽，而后轻咳清除声门上表面残渣，再咽后，恢复呼吸。
下咽上区癌切除后，由于喉上神经的切除，而致黏膜的感觉迟钝，是误吸的另一重要因素。应教患者先做吞咽程序练习，适应后，给予味道稍浓的少量流质如饮料，使患者能感觉到饮料在咽部的流程，随之进行以上的吞咽程序。待适应后，即能进各种饮食。训练时，医护人员应耐心细致地指导、鼓励，增强患者信心，对促进正常吞咽的养成非常重要。一般术后3周内都能恢复无误吸的吞咽功能。术后长期不能恢复者，可进一步检查，必要时，行声门重建或环咽肌切开术。
（二）不保留喉功能的下咽癌切除喉
适应证：①环后区、下咽后壁区、梨状窝T1、T2及经选择的T3病变；②年老体弱及有严重肺功能不良者。
禁忌证：T4及一些不能保留喉组织的T0病变者。
术前准备：①术前应取得患者很好的配合，否则会使良好的手术遭到失败；②应让患者了解由于病情复杂，术中常会改变术式和整复方法，术后失去发音功能及可能发生的并发症和危险。也应告诉患者术后需长期戴气管套管，并应签好手术协议书；③慢性器质性疾病、营养不良等均应予以处理和纠正；④术前一天预防性应用抗生素，去手术室前应排便并插鼻饲管和导尿管；⑤喉部平片、CT片、食管钡餐及喉内镜检查，确定肿瘤范围和扩散情况。
1．环后区前壁癌T1、T2病变切除，喉、气管前半整复术
手术步骤：体位、麻醉及切口均同“保留喉功能的下咽下区癌切除术”。需作颈淋巴结清扫者先作清扫，后切除环后病变。
病变切除包括下咽、颈食管前半、喉气管后半及双杓状软骨。翻起皮瓣暴露喉气管，于第2、3气管环间横切气管，气管下端稍事分离，插入带气囊的气管内插管并暂时缝合固定皮肤。分离暴露甲状软骨后缘并在后缘前纵切开甲状软骨和环状软骨，以骨剪自近端气管口向上剪开气管左侧壁，直视下继续向上经环状软骨及甲状软骨切线恰于声带突前纵切喉内组织，直达左侧舌会厌襞基部。切除甲状软骨上角，切开左梨状窝上外壁，牵开切口，直视下沿梨状窝前外壁向下切开至食管壁上端。同样切开喉气管右侧半，操作时应注意保留双侧喉上血管。牵拉喉气管前半向上，将病变组织与其两侧软组织和甲状腺游离分开，于第3气管环平面横切食管前壁，肿瘤即被整块切下。将喉气管瓣与保留的咽食管黏膜缘对位间断缝合，再以筋膜与肌肉缝合加固。弧形切除气管周围皮肤，将气管口以3-0丝线间断缝于皮肤，形成永久的气管造口。置入引流，逐层缝合。
2．环后区后壁癌切除，全喉气管后移整复
最适于环后区癌源于环咽后壁T1、T2病变的切除与整复，也适于下咽后壁较低的T1及T2病变。
手术步骤：翻起皮瓣充分暴露喉及气管上段，于第2、3气管环间横切气管，气管下端稍事分离，暂时缝于皮肤，插入带气囊的气管内插管。以缝线牵拉气管上端循气管与食管间壁向上与食管下咽前壁分开至喉上口，平环状软骨上缘或经梨状窝外上壁进入咽腔，直视下距肿瘤上缘2～3 cm处环切下咽黏膜，平第3气管环平面环切食管，分开两侧软组织及甲状腺，肿瘤即被完全切除。细心剔除甲状软骨，将喉上口黏膜切缘与下咽黏膜断缘缝合，气管断缘与食管断缘缝合。永久性气管造口，置入引流，分层缝合软组织及皮肤。
3．梨状窝癌半下咽、半喉切除喉瓣整复术
梨状窝侧壁癌（T2、T3）：喉对侧正常，环后、会厌前间隙、会厌未受累，颈食管不需切除和仅需切除下咽及喉之一半者。此术式限于年老体弱不能承受长时间手术者。
切除范围：在喉部严格限于中线，经喉的前、后联合及环后黏膜；在下咽后壁需于中线或微超越中线切开。切除的外侧界为颈部血管鞘，将甲状软骨、环状软骨、咽缩肌及甲状腺一并切除。
手术步骤：体位、麻醉、气管切开及皮肤切口均同“保留喉功能的下咽上区癌切除术”。
先作颈淋巴结清扫，清扫后，于舌骨下缘切断患侧带状肌翻向下，保留未受累侧带状肌及喉上血管。游离患侧半喉，将咽缩肌与同侧甲状软骨和环状软骨分开。游离同侧舌骨大角，结扎切断同侧甲状腺血管。偏健侧切断甲状腺峡部翻向患侧。
切开喉部进入咽腔：于前面中线自上而下切开舌骨、甲状软骨、环状软骨及第1气管环。自喉前联合切入喉腔，向上沿中线切开会厌或切除会厌。拉开喉腔察看下咽部，查明环后无病变，经喉后联合切入下咽部。
切除半喉及半下咽部：以牵引线或拉钩牵拉彻底敞开下咽部，明视下于肿瘤上、内及下1.5～2.0 cm正常黏膜处切开咽壁黏肌膜。将肿瘤包括患侧半喉、半下咽、甲状腺和颈部清扫组织整块切除。
切除软骨：将未受累侧甲状软骨全部及环状软骨前部于软骨膜下切除，增加喉黏膜的柔软度；不剔除环状软骨后部，保留杓状软骨，以免损伤喉内血供。移除健侧半舌骨，增加喉黏膜的游离度，使之便于翻转到位。
重建咽腔：以3-0丝线或尼龙线间断缝合后联合与环后黏膜，以及声门下黏膜与食管上端切缘，再将喉前联合黏膜缘与下咽后壁黏肌膜缘缝合，则咽腔关闭并形成一足够宽敞的下咽腔。重叠缝合颈前带状肌加固喉与咽黏膜的缝合线。分层缝合软组织及皮肤，置入负压引流，将气管口缝于皮肤，更换12 mm气管套管。
术后处理：加强护理，静脉应用广谱、高效、足量抗生素。负压引流至不足20 mL/d时除去。鼻饲术后24小时内作引流用，后鼻饲10天拔除。气管切开护理常规。因须永久戴气管套管，应教会患者或家属掌握气管切开护理技术。
（三）下咽、喉全切除术
适应证：经选择的T3、T4梨状窝癌累及喉部使声带固定者；经选择的T4喉癌向喉外扩展累及梨状窝者；下咽癌放射治疗失败扩散侵及声门上、声门区、口咽或舌根者；梨状窝癌扩展侵及环后区、下咽后壁超越中线或环咽肌者。
禁忌证：肿瘤扩展累及椎前筋膜或颈部大血管，不能切除的颈部包块及远处转移者。
术前准备：同“下咽癌切除喉、气管整复术”。肠段游离移植者，术前7天进低渣、高热量、富含维生素的饮食，术前2天进无渣饮食。
手术步骤：体位、麻醉、皮肤切口、气管切开及颈淋巴结清扫均同“保留喉功能的下咽上区癌切除术”。
颈淋巴结清扫结束后，在颈阔肌下翻起皮瓣，显露喉部，于患侧胸锁乳突肌前缘向深部分离甲状腺，结扎切断甲状腺上下血管，分离对侧甲状腺侧叶使之与甲状软骨分离，沿甲状软骨后缘自下而上纵行切开至上角，找到舌骨循其上缘切断舌骨上肌肉并游离双侧舌骨大角。于健侧进入会厌谷，以阿氏钳向前上牵拉会厌，直视下向健侧扩大并转向下切开至甲状软骨上角。牵开切口，察看肿瘤范围，扩大切开健侧梨状窝前外侧壁，进一步显露肿瘤，于肿瘤周缘2 cm健康黏膜处切开黏膜，于第2气管环平面切开食管前壁并切断气管，病变组织即完全移除。稍事分离气管残端，向前与皮肤缝合固定。
整复方法：分为胸三角肌皮瓣法、胸大肌皮瓣法、前臂游离皮瓣法、游离空肠移植整复。
1．胸三角肌皮瓣法
于胸部切制胸三角皮瓣，转至咽缺损处与咽黏膜缘对位缝合，胸部缺损植以裂层皮片。下咽颈食管环截者，在胸部切制10 cm宽、20 cm长的胸三角肌皮瓣，缝合成皮面向内的皮筒，其远端与咽黏膜断缘对位间断缝合，近端与食管口行端-侧吻合。
2．胸大肌皮瓣法
（1）单纯胸大肌肌皮瓣整复：适于下咽癌切除后至少保留宽2 cm的下咽黏膜者。于胸部切取与下咽缺损相当的胸大肌肌皮瓣，与下咽黏膜对位间断缝合，形成新的下咽腔。
（2）胸大肌肌皮瓣与裂层皮片联合整复：因胸大肌肌皮瓣较厚，形成皮筒整复下咽、颈食管环截后缺损时常致吞咽阻挡，难以咽下。因此，采用与裂层皮片联合整复。
下咽或（和）颈食管环截后，将取自股内侧的裂层皮片植于椎前筋膜上，两侧缘缝于椎前筋膜，上下端分别与咽和食管端后壁黏膜缝合，中间以1 cm间距与椎前筋膜钉缝，并于各钉缝线间剪小孔引流。食管端前、后壁于中线垂直切开1～2 cm，扩大管腔，防止狭窄。将切制的胸大肌皮瓣移至下咽缺损区，上、下缘分别与咽、食管端黏膜缘对位间断缝合，两侧缘与皮片及椎前筋膜依次间断缝合。如此，胸大肌皮瓣形成新下咽的前壁及两侧壁。
（3）植皮的胸大肌瓣整复：作胸部切口，切口大多位于乳房下，将胸部皮肤及乳房于筋膜下与胸大肌分开，翻起胸大肌瓣后再复回原位。将取自股内侧与下咽缺损相应大小的裂层皮片作多个穿孔后附于旁胸骨区的胸大肌表面，以4-0黑丝线钉缝，然后将此植皮的胸大肌瓣移至下咽缺损处行双层缝合，即皮片与相应的黏膜缘和肌肉与咽部肌肉对位缝合形成新咽腔。
3．前臂游离皮瓣法
前臂腹面皮肤主要由桡动脉供血，回流静脉为头静脉。在前臂腹面偏桡侧按需要画出长方形皮瓣，切开皮肤、皮下组织，自尺侧向桡侧分离结扎切断远端血管，分离暴露桡动脉及头静脉至肘前窝以提供足够长的血管蒂。切断血管近侧端时供吻合的血管勿以血管钳夹持，切断后立即用肝素生理盐水灌洗桡动脉，皮瓣分两层缝合形成皮筒，将皮筒移至咽缺损处，两端分别与咽及食管黏膜缘缝合形成新下咽。
4．游离空肠移植整复
手术分颈、腹两组进行，颈组行下咽全切除，切除时注意选择合适的受区血管。腹部组选择适合与颈部血管吻合的系膜动、静脉，肠区较长且直的空肠段，把切取的空肠段移至颈部下咽缺损处，将空肠段固定数针后，先吻合静脉再吻合动脉，尔后将空肠段两端分别与咽和食管黏膜缘对位间断缝合。
术后处理：同“保留喉功能的下咽癌切除术”。游离肠段移植者给抗血管痉挛、抗凝药物7～8天。腹部引流4～5天取出。腹部张力缝线术后2周拆除。术后7～10天进流质尔后半流质饮食。补充甲状腺素及钙剂。术后可训练食管发音。
全咽喉切除后，过去曾对一些年老、体弱者行计划性一期切除咽喉，将咽口及颈食管口缝于颈前皮肤，二期成形咽-颈食管，目前或做得很少，或已淘汰，在此不予赘述。
（四）下咽、喉、颈食管全切除术
全下咽、喉及食管切除术的治愈率虽较低（25%），但手术切除一期整复一期愈合，能很快地解除患者不能下咽之苦，是其他治疗方法（放射治疗、化学治疗）难以做到的。如此广泛切除后缺损的整复方法有胃上提、逆转胃管、结肠上徙等整复。
适应证：下咽、食管或颈食管癌向下扩展不能在颈部彻底切除或切除后整复不限于颈部者。下咽、食管或颈食管癌向下扩展累及上胸段食管者。
禁忌证：年龄在70岁以上，身体虚弱不能负担此种超根治手术者，颈部转移及局部病变难以彻底切除者。
术前准备：应让患者了解病期较晚，手术难度大，甚至存在不能切除终止手术的可能性，以及预后不良和手术的危险性，并能取得患者良好配合。应让患者了解需开腹取肠进行整复，术后失去发声功能及长期带气管套管。慢性器质性病变、营养不良等均应予以处理和纠正。术前一天预防性应用抗生素，术前插鼻饲管和导尿管。结肠上徙者，术前7天进低渣、高热量、富含维生素的饮食，术前2天进无渣饮食，术前3天每晚以500 mL新霉素液作滞留灌肠。喉X线平片、体层片、钡剂、CT及内镜检查进一步明确肿瘤的范围及扩散情况。
手术步骤：体位、麻醉及切口同“下咽喉全切除术”。
切除咽、食管病变，同“下咽喉全切除术”，但切除组织应包括全下咽、食管全长、甲状腺、气管和食管周围筋膜及淋巴组织。游离下咽、颈食管及淋巴组织后，以内或外分离法将胸段食管拔脱，则病变组织完全移除。
1．胃上提整复（胃咽吻合术）
剖腹游离胃体，分离十二指肠和胰头以增加胃活动度，保留胃右、胃网膜右动静脉。胃游离后，缝合贲门，同时行幽门成形术利于排空。剥脱食管后将胃经食管床上拉至颈部，此时胃贲门在胸廓上口处，幽门达食管裂孔附近，胃小弯在右侧，大弯在左侧，胃底可达舌根平面。于食管、贲门结合处切掉食管，以2-0肠线作2～3层缝合，关闭胃切口。将胃后壁与椎前筋膜固定数针后，在胃底作一水平切口，将胃底与咽断缘吻合，插入鼻饲管，颈及纵隔分别置入引流，关闭颈、腹部切口。
胃代食管的优点是一期整复，只有一个吻合口，供血血管优于其他移植组织，而且吻合口不易发生狭窄，也不渗漏。
胃、十二指肠溃疡和胃肿瘤做过胃部手术者，胃右血管缺如或供血不足，或行过胸、纵隔或腹上区手术者，以及肿瘤向上扩展至口咽部者，均应视为禁忌证。
2．逆转胃管整复
腹上部中线切口暴露胃部，分开胃结肠及胃脾韧带游离胃大弯，为了避免损伤胃网膜血管，应距胃大弯尽量远一些结扎切断胃-结肠韧带。沿胃大弯作逆转性胃管。在距幽门3～4 cm处作小切口，插入19 F肛管，使管紧贴胃大弯，用钉缝机沿肛管缘向胃壁内钉两行，在行间切开，则胃管形成。以3-0丝线缝合浆肌层加固胃大弯及胃管的钉缝线。
如为次期重建，则应通过胸骨后或胸前皮下将胃管送至颈部，松解胰腺尾可增加胃管长度。
术后可能发生吻合口瘘，经保守疗法多能自行愈合。吻合口狭窄，可行扩张治疗，很少发生胃管坏死或断裂。
3．结肠上徙整复
结肠上徙可经食管床、胸骨后或胸前皮下途径至颈部。3条途径以食管床最短，多用于一期整复。胸前皮下途径多用于二期整复，亦是最安全的途径，若有结肠坏死，便于以胸部皮肤修复。但此途径最长，有时不易切取较长的结肠段，且术后食物下行慢。
结肠段的移植：腹上区正中或旁正中切口进入腹腔，自结肠分开大网膜，切断胃结肠及膈结肠韧带并分开结肠外侧腹膜反折。弄清结肠血管分布情况，切断右上结肠动脉，中和左结肠间的吻合支及左结肠动脉的上支和下支，形成一由结肠中动脉供血的结肠段。将此结肠段及其血管蒂自胃后经纵隔食管床移至颈部；防止血管蒂过幽门处时发生压迫作用。其远端吻合于胃小弯的前面或后面，以不扭转为原则，吻合口处尽量靠近胃底。结肠段颈端与咽黏膜缘对位间断内翻向腔内打结缝合。作幽门成形，以利胃的排空。
术后处理：术后加强护理。颈部加压包扎至负压引流取出后24小时。静脉用足量、广谱、高效抗生素。负压引流于每日引流量不足20 mL时取出。气管切开护理常规。鼻饲管于术后48小时内作引流用，以后经此喂食。腹部引流4～5天去除，腹部张力缝线术后2周拆除。术后7～10天经口先进流质尔后半流质饮食，补充甲状腺素及钙剂。游离空肠移植者，术后给防血管痉挛药物及抗凝药物7～10天。结肠上徒恢复正常吞咽功能时间多较胃上提长，但无胃上提反流的痛苦。术后可训练食管发音。
手术注意事项如下：①剥脱胸段食管壁时要紧贴食管壁，特别注意气管分叉处与食管间的纤维带，分离要细心，避免撕裂气管后壁。剥离食管上胸段时要暂时将气管内插管气囊放气，以免剥离时损及脆弱的气管后壁。若有必要，亦可将食管前壁部分肌层留于气管后壁上；②若有气管破裂或奇静脉损伤出血，应及时切开胸骨，给予适当处理。奇静脉弓位于食管右缘，相当于主动脉弓水平，分离时应贴近食管进行。若有破裂，应立即用纱布填塞纵隔；③胃肠血管切断要缝扎，避免术后脱落出血；④胃或肠移至颈部后，如有血运不良，胃血管呈紫色且无活力，多由于静脉回流受阻，应注意检查是否有胃或肠扭转、障碍物压迫或血管束的张力过高，均应予以调整。如果胃或肠的整体血运均不良，应毫不犹豫地全部切除，改用其他方法进行食管成形术；⑤关闭腹腔前，应注意察看幽门成形情况、十二指肠和胆管有无扭转，若有扭转应予以适当调整。
术后并发症如下：①呼吸困难。术中若有气管后壁破裂可有大量气体逸出，多于术时修补。术后气胸，应及时进行肋间插管作水下排气；②出血。术中剥离食管时渗血，胃上提后胃的填压作用即可止血。若有大量出血，可切开胸骨止血。术后出血多因胃部血管结扎线脱落引起，切断时应予缝扎防止脱落。血管坏死出血少见；③吻合口裂开及瘘；④胃上提术后反流，每餐少食，吃后坐半小时，多不影响胃的功能；⑤术后低甲状腺素及低钙应予补充纠正；⑥胸导管损伤乳糜瘘；⑦喉返神经损伤发生声带麻痹。
（石丽芳）