一、概述

下咽癌的年发病率为0.17/10万～0.8/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.4%～5.0%。因下咽癌恶性程度较高、手术复杂，预后差，在下咽癌的治疗过程中曾一度以放射治疗为主，手术以全喉和全下咽切除为主，术后患者失去讲话能力，生活质量较差。1960年Ogura根据对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术的经验和对所切除的标本进行病理学检查结果，提出对经选择的梨状窝癌病例可以进行保守性手术治疗，并证明其外科标本中切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。此后，国内外学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积极意义，大多数意见认为喉保留术式能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量。但对保守性手术的适应证、术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。

（一）下咽癌的生长及扩散

下咽癌好发于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧则以环后癌最多见。梨状窝癌和下咽后壁癌多见于男性，而环后癌则女性较多。下咽癌是上消化呼吸道最致命的肿瘤之一，临床统计5年生存率在25%～40%。其预后差的原因主要可归于以下因素：位置隐蔽，症状出现较晚；局部呈侵袭性生长并沿黏膜下浸润扩散；易向外侧淋巴结转移；有较高的远处转移率。下咽恶性肿瘤约95%以上为鳞状细胞癌，50%～60%的肿瘤细胞分化较差，黏膜下扩散广泛。

1．梨状窝癌

梨状窝癌约占下咽癌的70%，其发病部位隐蔽，不易早期发现，肿瘤浸润性强，恶性度高，治疗效果差。多呈浸润性生长，易于黏膜下扩散。梨状窝外侧壁癌常侵及甲状软骨后部，向外可穿过甲状软骨板或绕其后缘或过环甲间隙侵及颈部组织或甲状腺。甲状软骨的累及多示梨状窝尖受累。肿瘤长大可循咽壁过环后区侵及对侧梨状窝，亦可向上扩展侵入舌根部或扁桃区，但很少侵及颈食管。梨状窝前壁及内侧壁癌常向内侧扩展侵入喉部，沿杓状软骨后或侧生长侵入环杓关节，循黏膜扩展累及杓会厌襞、杓区、室带及向后累及环后区；梨状窝癌的重要临床特征之一是侵犯喉部结构，尤其是梨状窝内侧壁癌，在早期即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，手术治疗时对喉的处置常是临床面临的难题，亦可经梨状窝前壁直接侵入声门旁间隙，此间隙受累后，可引起声带固定。声带固定以肿瘤侵犯喉内肌为主，少数可因环杓关节或喉返神经受侵所致。晚期梨状窝三壁癌，可侵及下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织，以及颈食管，而会厌前间隙常常幸免。

梨状窝癌主要转移至颈内静脉淋巴组。Sessions报道原发癌直径＜4 cm者，其淋巴转移率为50%；＞4 cm者转移率为85%。甲状软骨、肌肉、神经及喉外组织受累者，转移率更高。颈对侧转移约10%。尸检发现，死于梨状窝癌患者其远处转移率为10%～20%。(https://www.daowen.com)

2．环后癌

环后癌多呈结节状，临床所见少有早期者。肿瘤起于环后区后壁者多局限于后壁；起于环后前壁者，易侵及环杓后肌和环状软骨，进而侵犯甲状腺和气管。

梨状窝与其相邻，常早期被累及。晚期侵及环后全周、颈食管和喉返神经。环后癌易转移至气管周围和颈深下淋巴结群。Harrision报道全咽喉切除后，复发多见于食管端、气管周围淋巴或气管、食管间壁处。

3．下咽后壁癌

下咽后壁癌多沿后壁向上、下扩展及向后浸润，较少环形扩展累及侧壁。早期病变为红色，表面有时有散在白点。肿瘤发展增厚外凸，中央可有边缘不整齐的线形溃疡。肿瘤常于黏膜下广泛扩散，向上侵入口咽及向下侵及颈食管，直接侵及颈椎和颅底者少见。肿瘤晚期可因逆行扩展或局部浸润累及喉部。常有多发癌灶，约占17%。易转移至咽后，转移到颈内静脉淋巴结链（50%～65%），双侧转移者约为10%。