五、治疗
髁上骨折治疗方法颇多，据骨折类型选择治疗方案如下。
（一）石膏及小夹板固定
适用于成人无移位的股骨髁上骨折及合并股骨干下1/3骨折的患者。儿童青枝型骨折，可行石膏固定或用四块夹板固定，先在股骨下端放好衬垫，再用4根布带绑扎固定夹板，一般固定6～8周后去除，练习活动，功能恢复满意。
1.优点
此法无手术痛苦及其并发症的可能，治疗费用低廉可在门诊治疗。
2.缺点
①仅适用于无移位骨折及裂纹或青枝骨折。②膝关节功能受限，需一定时间恢复。③可出现压疮，甚则出现腓总神经损伤。
（二）骨牵引加超膝关节小夹板固定
此法适用于移位的髁上骨折。屈曲型在手法整复后，行髁上斯氏针骨牵引，膝屈至100°的位置上，置于托马架（Thomass）或布朗（Braun）架上，使腓肠肌松弛，达到复位，然后外加超膝关节小夹板固定。
伸直型可采用胫骨结节牵引，牵引姿势、位置同上。在牵引情况下，远折段向相反方向整复，即可复位。如牵引后仍不复位，可在硬膜外阻滞麻醉下行手法整复，勿使用暴力，注意腘血管的损伤，如骨折尖端刺在软组织内，可用撬拨法复位后，外加小夹板固定。屈膝牵引4～6周，牵引期内膝关节不断地进行功能练习，牵引解除后，仍用夹板或石膏托固定，直至骨折临床愈合。牵引复位时间约在1～7天内，宜用床边X线机观察。
1.优点
此法优点在于经济、安全，愈合率高，配合早期功能锻炼，减少了并发症。
2.缺点
伤员卧床时间较长，有时需反复床边透视、复位及调整夹板或压垫，虽不愈合者极少，但畸形愈合者常见。如有软组织嵌入骨折端，则不易愈合。横断骨折可见过度牵引而致骨折端分离，造成延迟愈合。开放性股骨髁上骨折合并腘动脉、腓总神经等损伤则不宜牵引，需行手术治疗，以免加重血管、神经的损伤。
（三）股骨髁上骨折撑开器固定
本法适用于股骨髁上骨折而无血管损伤者，并且远折段较短，不适宜内固定的伤员。在硬膜外阻滞麻醉下，采用斯氏针，分别在股骨髁及股骨近折段各横穿一斯氏针，两针平行，在针的两侧各安装一个撑开器，然后在透视下手法整复，并调整撑开器的长度，待复位后，采用前、后石膏托固定于屈膝位。如骨折处较稳定，可将撑开器转而为加压，使骨折处更为稳定牢固。固定4～6周后拔针，继续石膏固定，直至骨折临床愈合。若手法整复失败，可考虑切开复位，从股骨下端外侧纵切开，直至骨折端，避开腘血管，整复骨折后，仍在骨折的上、下段穿针，外用撑开器，缝合伤口。
1.优点(https://www.daowen.com)
①因髁上骨折的远折段甚短，无法内固定，本法使用撑开器代替牵引，患者可较自由的在床上起坐活动，避免了牵引之苦，是个简单易行的方法。②局部固定使膝关节能早期锻炼避免了关节僵直。
2.缺点
①此法为单平面固定，不能有效防止旋转，需要辅以外固定的夹板或石膏。②可能发生针眼、关节腔感染。
（四）切开复位内固定
股骨髁上骨折的治疗主要有两个问题，一为骨折复位不良时，因其邻近膝关节，易发生膝内翻或外翻或过伸等畸形；二为膝上股四头肌与股骨间的滑动装置，易因骨折出血而粘连，使膝关节伸屈活动障碍，尤以选用前外侧切口放置内固定物、术后石膏固定者为严重，因此，切开复位内固定的要求应当是选用后外侧切口；内固定物坚强并放置于股外侧，术后可不用外固定，尽早练习膝关节活动。
1.槽形角状钢板内固定
本法适用于各型移位骨折。
（1）方法：患者平卧位，大腿下1/3后外侧切口，其远端拐向胫骨结节的外侧。切开髂胫束，在股外侧肌后缘，股外侧肌间隔前方进入。将股外侧肌拉向前，显露股骨髁上骨折及其股骨外髁部，如需要可切开膝外侧扩张部及关节囊，根据标准X线片确定在外髁上与股骨干成直线的槽形角状钢板打入点。先用4 mm钻头钻孔，再用1.5 cm×0.2 cm薄平凿深入扩大，注意使凿进洞方向与膝关节面平行，将备好的槽形角状钢板的钉部沿骨孔扣入。然后将骨折复位，用骨折固定器固定骨折及钢板的侧部（长臂）。在骨折线远侧的钢板上拧入1或2枚长螺丝钉，在骨折近端拧入3～5枚螺丝钉，反复冲洗切口，逐层缝合，包扎。
（2）优点：角状钢板固定股骨髁上骨折或髁间骨折，与直加压钢板固定的生物力学完全不同。直钢板固定者，骨折移位的应力首先加于螺丝钉上，骨折两端的任何折弯力扭曲力，都使钢板上的螺丝钉向外脱出，钢板折弯，内固定失败，此已为临床多例证实。角状钢板则不然，骨折远端的负重力扭曲折弯力，首先加于角状钢板的髁钉，再通过角部，传达到侧部。钢板将应力分散传递至多枚螺丝钉上，由于应力分散，而钢板及每一螺丝钉所承受的应力较小。股骨髁上骨折的变形，受肌肉牵拉易发生外弓及后弓。负载力及折弯力均使钢板角部的角度变小，使侧部更贴紧骨皮质，不会将螺丝拔出，因而固定牢固，不需外固定，满足了临床膝活动的需要。
（3）缺点：①操作技术要求高，要求钢板钉部与膝关节面平行，同时长臂也要在股骨干轴线上。否则，内固定失败。②角部为应力集中点易出现断裂。③安装不当或金属疲劳易出现膝内翻畸形。④不宜过早负重。
2.股骨下端内及外侧双钢板固定
（1）适应证：本法适用于股骨髁上骨折其远折段较长者，具体说远折段至少要有固定两枚螺丝的长度，才能应用。如远折段过短采用上述的撑开器固定法。
（2）麻醉与体位：麻醉方法同上，患者侧卧45°位于手术台上伤肢下方搁置腿架，取股骨下端外侧切口时较为方便。若做股骨下端内侧切口，则需将大腿外旋，并调整手术台的倾斜度，暴露亦很清楚。如合并腘动脉损伤需做探查术，可将患者侧卧45°的位置改变为90°的侧卧位，如此腘窝便可充分暴露。
（3）手术方法：切口在股骨下端后外侧，同上方法做一纵向切口，长约14 cm，待进入骨折端后，再做内侧切口，是从股骨内收肌结节处向上沿股内侧肌的后缘延长，约12 cm即可。
从外侧切口开始，切开阔筋膜，经股外侧肌与股二头肌之间进入骨折端，注意避开股骨后侧的腘血管，并妥加保护，防止误伤。内侧切口在股内侧肌后缘分离进入骨折端，骨膜勿过多的剥离。整复骨折后取12 cm以上的6～8孔普通接骨钢板两块，弯成弧形，或取两块髁部解剖钢板，使与股骨下端的弧度相适应，将钢板置于股骨下端的内、外侧，两侧钢板的最下一孔，相当于股骨髁部，由外向内横钻一孔，取70～75 mm的骨栓先行安装固定，然后检查双侧钢板弧度是否与股骨密贴，并加以调整，双侧钢板的最上孔不在同一平面上，因为外侧钢板较直，内侧钢板较弯，所以由外向内钻孔时略斜，即内侧稍低，最好以40～45 mm的短骨栓固定为牢固。其余钉孔，在内、外侧交替以螺丝钉固定。在钢板下端第2孔，因该处股骨较宽，故左、右各以1枚螺丝钉固定，从而制止远折段的旋转移位。缝合两侧伤口不置引流。外加长腿前、后石膏托固定。手术后抬高患肢是必要的，将下肢以枕垫之或以布朗架垫之，有利于静脉回流。另一种情况术后不上石膏托，为对抗股部肌肉的拉力，可行小腿皮肤牵引2～3周后拆除，再以石膏管形固定。术后进行功能锻炼。
（4）优点：手术时钢板的上、下端采用骨栓固定较为牢固，不易松动滑脱，钻孔时方向一定要准确，两个骨栓上、下稍斜，但基本上是平行的。由于钢板在股骨下端的内、外两侧，不影响髌骨的滑动，固定合理，有利于骨折的愈合，最大限度减少伸膝装置的破坏，使关节功能恢复较好。
（5）缺点：①两侧切口创伤较大，钢板取出时亦较费事。②术后需外固定，可致膝关节功能障碍，需较长时间恢复。