五、操作方法

1.患者俯卧或侧卧于CT床或CT臂透视床上，在CT引导下或C形臂X线机透视下确定穿刺间隙及进针点并做皮肤标记。进针点一般为背正中线向患侧旁开8～10 cm。

2.皮肤消毒、铺巾，进针点以2%利多卡因局部浸润麻醉。

3.L4～5以上椎间盘内注射时穿刺针取与中线矢状面45°～55°夹角，对准椎间隙经皮下、深筋膜、骶棘肌，上下横突间有腰方肌、腰大肌，于神经根后下方的“安全三角区”进入纤维环时，推进穿刺针有沙砾样滞涩感，继续推送穿刺针，当这种滞涩感觉突然消失时，表示穿刺针进入髓核腔。穿刺针的理想位置在透视下显示：穿刺针位于椎间隙中间，正位针尖不超过椎体正中线，侧位针尖位于椎间隙的中间稍偏后。在CT下显示位于椎间盘断面的中后1/3处。

腰5至骶1椎间盘穿刺时，穿刺点选在髂嵴后缘与髂后上棘连线上，距后正中线6～9 cm处，穿刺针与身体矢状面成45°～60°夹角的同时，针尖向足侧倾20°～30°进针，以避开髂骨翼的遮挡。对于髂骨翼特别高的患者，如果运用这种方法不能进入椎间盘，可采用弯套针技术，这项技术包括先用18号穿刺针从距后正中线旁开4～6 cm处穿刺至L5～S1椎间盘外，再用更细的事先弯好角度的22号穿刺针，通过18号穿刺针管进入椎间盘髓核内。木瓜蛋白酶的注射通过22号穿刺针进行，它须长于18号穿刺针至少5 cm。(https://www.daowen.com)

4.椎间盘造影：经透视证实穿刺针位置准确后，注入1 mL左右非离子型造影剂摄正侧位X线片，观察髓核突出的方向及病理类型，尤其有无造影剂向管内或硬膜下渗漏，这是至关重要的，若造影剂溢向椎管内或进入硬膜下，就不能再注入木瓜蛋白酶。若造影剂从髓核腔向后延续，仅在椎间隙后方形成团状影像，而无沿椎体后缘的条状显影，说明椎间盘突出并未穿破后纵韧带和硬脊膜，可以注射木瓜蛋白酶。

由于椎间盘造影可增加椎间盘内压力，会增加术后腰痛的发生率和程度，所以近几年国外越来越倾向于椎间盘造影不作为注射木瓜蛋白酶前的一个常规检查，除非医师认为利大于弊时才进行此项检查。如必须进行此项检查，造影剂注入量以髓核突出形态显示清楚为度，一般不宜超过1.5 mL，以尽量减低椎间盘内压力。在进行椎间盘造影后，最少应观察15分钟等待造影剂弥散吸收入组织内，此后再通过同一个穿刺针注射木瓜蛋白酶。

5.注射木瓜蛋白酶：将4 000 U木瓜蛋白酶溶入2 mL无菌生理盐水内，在5～10分钟内缓慢注入病变椎间盘，观察5分钟患者无异常反应即可拔针。2个以上多节段椎间盘突出者可依次分别注射，但木瓜蛋白酶总剂量应控制在10 000 U以内为宜。