第三节 脊髓造影
椎管造影是利用水溶性碘剂等显影剂，注入蛛网膜下腔，操作后及时行X线片或CT等检查以显示其中病变的检查法。多在腰3—4或腰4—5间隙进针，脑脊液流出后即缓慢持续注入造影剂。适用于腰段椎管占位性病变、椎间盘突出、椎管狭窄症、椎管畸形、脊柱退行性病变等等。特别注意的是碘过敏者、穿刺部位感染、椎管内急性出血等人群禁用。
椎管造影又称之脊髓造影(MyelograPhy),作为诊断报管内占位性病变和因创伤所致颈椎管形态变化以及与脊髓相互关系。椎管造影是一种常用和有效的检查手段，目前多选用Omnipaque碘水造影剂。脊髓造影的意义是：
(l)明确椎管内病变：例如脊髓内、外的压迫，以及脊铁解剖结构的损伤和病变所形成的神经压迫(椎间盘、骨赘和骨折片等)。
(2)确定病变节段水平和病变范围：例如椎管狭窄的部位和范围及损伤后椎管形态的变化，以此作为临床治疗前后的辅助判断依据。
(3)鉴别引起脊髓病的各种原因：临床上某些不易鉴别的病理因素，例如对脊髓本身的病变或椎管内的病变等加以区别。
(4)CT扫描：为了增强脊髓与占位性病变相互之间的对比度，将水溶性造影剂注人蛛网膜下腔后，再进行CT扫描，又称之为电子计算机脊髓造影体层扫描。可清晰显示硬膜囊内、外的结构。
(5)探索性研究：采用优质水溶性造影剂注人椎管内(蛛网膜下腔)，研究椎管动态条件下形态或容量变化。这种研究常与腰椎和颈椎造影同时进行，也可在尸体上研究。
椎管碘水造影 影像学
1髓内肿瘤 表现为 梭形膨大
2髓外硬膜内肿瘤 表现为 杯口状(https://www.daowen.com)
3硬膜外病变 表现为 锯齿状
工作原理
诊断颈椎管狭窄症，黄韧带肥厚的CT表现:目前未见有对正常黄韧带的测量报告根据我们观察，黄韧带的正常厚度一般不太于4 mmo颈椎间盘突出CT表现:
(1)向椎管内突入的软组织快影，多呈盘状或块状，密度与椎间盘一致，有时可见突出的间盘有不均匀斑片状骨化或钙化。
(2)硬膜囊、脊髓和神经根鞘袖受压变形、移位，硬膜囊受压变形可呈扁平形、三角形、梭形或不规则形，严重受压变形可呈新月形。
脊髓造影后CT扫描(CTM)能较CT平扫更好地显示脊髓、蛛网膜下腔和神经根鞘袖，分辨累及椎管的椎间盘，黄韧带等。由于CT平扫已能解决大部分椎管狭窄的诊断，又因为CTM检查耗时、价格高、造影剂神经毒性作用，所以一般不需CTM，只有当CT平扫不能解决诊断时方考虑CTDR诊断。
脊髓造影又称椎管造影，是将造影剂注入蛛网膜下腔，借以检查椎管内病变的一种影像技术。随着造影剂的不断改进和影像技术的发展，脊髓造影检查的诊断价值更为提高。脊髓造影术可以帮助明确椎管内病变，如脊髓内、外的压迫，以及脊柱解剖结构的损伤和病变所形成的神经压迫(椎间盘、骨赘、骨折片、肿瘤等)。同时可以帮助确定病变的节段水平和范围。在诊断不清时可以行脊髓造影帮助鉴别诊断。尤其是CT扫描时，为了增强脊髓与占位性病变相互之间的对比度，将水溶性造影剂注入蛛网膜下腔后，在CT扫描的断层上可清晰显示硬膜囊内外的结构。此外，采用高质量水溶性造影剂的脊髓造影还可以帮助研究椎管动态条件下形态和容量的变化。但此技术为侵袭性检查，不宜列为常规检查项目。全身情况差、穿刺局部皮肤有炎症和碘剂过敏者应列为造影禁忌证。另外，对于穿刺造影术后应该注意：①有无迟发性碘过敏反应；②有无局部不适；③有无发热；④有无头晕等神经症反应。如果出现上述反应，应该及时密切观察病情，找到原因，对因或对症治疗。
目前常用的造影剂为水溶性碘剂，分离子型和非离子型造影剂两类。非离子型水溶性碘造影剂没有离子型的高渗透性及离子带电荷的缺点，从而大大降低了其对神经的毒性，是理想的脊髓造影剂。非离子型水溶性碘造影剂(尤其是Omnipaque)的比重接近脑脊液，其粘稠度与人体血液基本相似，注入蛛网膜下腔后很快与脑脊液混匀，分布均匀，硬膜囊和神经根袖都可获得良好的充盈，提高了诊断的正确率。脊髓造影能清楚显示椎间盘突出、椎管狭窄及椎管内占位病变，以及脊髓本身的一些畸形。先天性脊柱侧凸的病人一定要行脊髓造影检查，以除外脊髓纵裂。脊髓造影可分为颈椎椎管造影、胸椎椎管造影及腰椎椎管造影。
颈椎椎管造影有两种途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺造影。前者为上行性造影，后者为下行性造影。前者易操作、安全，但造影剂在蛛网膜下腔行程长，容易弥散，集中于颈椎显影有时效果不佳。后者难度稍大、有一定的危险，但造影效果比较好。
胸椎管和腰椎管造影一般选择腰4／5或腰3／4棘突间隙作为穿刺点。注入造影剂后应拍摄仰卧和俯卧的前后位、水平侧位和左右45°斜位片。必要时拍摄立位。不同病人可以有不同的表现，椎管狭窄的病人正位可见造影剂呈节段性中断或狭窄，如表现为“宝葫芦” 状或“蜂腰”状改变。侧位可见病变部位硬膜囊背侧充盈缺损或凹陷。造影可以帮助手术方法的选择。如造影显示狭窄主要在椎间盘、小关节平面，而棘突下仍然有较多的造影剂积存(“蜂腰”状表现)，CT仅显示侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚，则需要做黄韧带及其附着处部分椎板切除及侧隐窝减压，保留棘突及部分椎板作为稳定结构。如果显示全椎管狭窄，CT显示椎板及小关节有明显肥厚，则需做广泛椎板切除减压、内固定。椎间盘突出病人则显示相应节段水平的硬膜充盈缺损，神经根袖消失或变形，有少数病人呈不全梗阻状态。中央型椎间盘突出患者在脊髓造影正位像椎间隙水平造影剂呈沙漏型或折断样缺损；侧位像椎间隙水平造影剂向前缘内陷，其深度超过2mm。椎间盘后外侧突出时，在正位及斜位像上，可见造影剂有单侧压迹，伴神经根袖偏斜、抬高或截断。但应该指出，某些病人仅能在侧位造影片上观察到硬膜囊腹侧圆滑的压迹，不能盲目作出诊断，应结合临床考虑。脊髓纵裂是一种少见的畸形，系椎管在生长过程中闭合不良所致的发育障碍，表现为在椎管中有骨性或膜性间隔，将脊髓或马尾分成左右两半，脊髓造影可见脊髓正中有线状低密度影像。髓内肿瘤脊髓造影表现为脊髓呈对称性或不对称性梭形膨大。蛛网膜下腔狭窄并向侧方移位。当椎管完全梗阻时，断端呈正中杯口样压迫。髓外肿瘤、脊柱结核及脊柱外伤骨折等均可显示脊髓受压。