六、治疗

治疗原则为尽早施行乳突手术，清除病灶，预防并发症，重建听力。手术目的在于以下几方面。①彻底清除病变组织。清除中耳腔内所有的胆脂瘤、肉芽、息肉，以及病变的骨质和黏膜。②保留或改善听力。尽可能保留健康组织，尤其是与传音功能密切相关的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管及鼓室黏膜、完整的外耳道及鼓沟等。③力求干耳。④预防并发症。

治疗胆脂瘤型中耳炎的手术多种多样，但可归纳为以下5种类型。正确选择手术方法，不仅能彻底清除胆脂瘤，防止复发，还能保全或提高听力，提高生活质量。

（一）开放术腔的鼓室乳突根治术

去除外耳道后壁，使外耳道和乳突腔成为一个完整的腔。包括乳突根治术和改良乳突根治术。改良乳突根治术是将乳突根治术与鼓室成形术相结合，保持或改善原有的实用听力。开放术式导致外耳道后壁的缺失，一则影响美观，二则影响生活质量，如不能游泳，耳道自洁差。

（二）完壁式鼓室成型乳突根治术

完壁式鼓室成型乳突根治术由Jansen创用，由前、后联合进路鼓室切开手术治疗胆脂瘤和中耳慢性感染。由于这种手术能切除范围很广泛的胆脂瘤，并尽可能地保留有利于听骨链重建的正常解剖结构；由于没有开放的乳突术腔，因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感染的机会小，并且可参加游泳活动，减少了因佩戴助听器而发生的外耳道感染；外耳道美观；消除了开放式手术所带来的温度变化刺激半规管而引起眩晕。

（三）保留骨桥的乳突根治术(https://www.daowen.com)

由Paparella和Jung于1983年设计出这种手术保留了开放式和完壁式手术各自的优点。利于清除病灶，还可一期重建听力，手术切除上鼓室外侧壁的前分骨质切除，切除外耳道后壁骨质，充分暴露上鼓室和镫骨周围结构。清除上中鼓室，磨乳突腔，保骨桥，听骨链重建和鼓膜修补，修补鼓膜的筋膜覆盖于骨桥和乳突腔内端，经外耳道成形后。由于保留了骨桥，保持较大的鼓室腔，有利于听力重建。

（四）重建外耳道的乳突根治术

Wullstein开始认识到这种方法的优点，并利用骨瓣成形修复外耳道后壁。Dornhoffer也报道一种逆向乳突切除、外耳道重建手术方法，由于传统的开放式和完壁式手术治疗胆脂瘤时均有各自一定局限，部分外耳道切除并一期外耳道重建术的概念遂被提出。

（五）中耳乳突内镜手术

近年来国内外均陆续有相关报道。由于完壁式鼓室乳突根治术容易发生病灶残留，张宝泉教授50余年来一直从事耳鼻咽喉，利用内镜可以看到手术显微镜不容易看清的部位，如上鼓室、鼓室窦、咽鼓管等。Thomassin等曾经报道，使用内镜行原发性获得性胆脂瘤手术，病变的残留发生率由48%降低到6%。

（钱火平）