六、讨论

目前已完善相关检查，术前胸片、心电图、血常规、凝血、肝肾功能及免疫检查未提示手术禁忌证，拟于今日在全麻下行“乳突改良根治术（右）+外耳道成形术（备内镜下右耳鼓膜修补术+鼓室探查术+右耳听力重建术）”。

患者诊断明确，治疗方案准确，因手术难度大、出血风险大，患者难以配合，考虑在全身麻醉下行乳突改良根治术（右）+外耳道成形术（备内镜下右耳鼓膜修补术+鼓室探查术+右耳听力重建术）手术治疗，充分告知患者及家属术前注意事项如禁食水8小时、预防感冒、避免辛辣刺激饮食等，术后有面瘫、听力下降、发热、疼痛、出血、眩晕、伤口愈合不良、耳部流脓症状不改善等可能，安抚患者的紧张情绪，术后常见之并发症为术后不干耳，原因多为病变残留或复发、乳突轮廓化不全或患者免疫力下降。术后需嘱患者适当活动，预防感冒，提高免疫力，定期复查换药。

乳突改良根治手术难度较大，对术中精细操作要求较高，术中若磨开后鼓室的位置不当，清理鼓室胆脂瘤或肉芽时可能损伤面神经，导致面瘫发生。磨骨时若不慎损伤半规管，术后会出现眩晕、恶心呕吐症状，术中需取自身颞肌筋膜修补。若损伤乙状窦甚至颈内动脉或颈静脉球受损引发出血常为致命性损伤。术后若软骨膜受耳内绿脓杆菌感染可导致耳郭软骨膜炎甚至发生耳郭畸形。因乳突术腔常为感染术腔，故清理病变以后存在感染可能，必要时需应用抗生素预防感染发生。术中需注意精细操作，避免不必要的损伤及并发症的发生，术后予以抗感染、止血及对症治疗，术后切除组织需送病理检查进一步明确诊断。(https://www.daowen.com)

患者术后体位为去枕平卧位，术后给予Ⅰ级护理，禁食6小时后给予低温流质饮食，注意患者生命体征及病情变化。患者既往无基础疾病，体质尚可，术前已完善营养评估，术后评估疼痛情况，加强护理及沟通，反复告知患者家属术后注意事项以尽量避免并发症发生，及时发现患者病情变化对症处理。

患者右耳间断流脓1年，专科检查可见右侧外耳道通畅，见脓性分泌物，鼓膜被脓性分泌物覆盖，完整性未能窥及。颞骨CT（2020-12-21我院）：右侧慢性中耳乳突炎（多考虑胆脂瘤）；右侧外耳道软组织灶，必要时进一步检查。依据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2009版）、《耳鼻喉科常见疾病临床诊疗指南（2020版）》，患者病史、体征及辅助检查提示胆脂瘤可能，符合手术指征。患者术前诊断为：慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型），拟于明日在全身麻醉下行乳突改良根治术（右） +外耳道成形术（备内镜下右耳鼓膜修补术+鼓室探查术+右耳听力重建术），术前充分沟通解释，告知患者及家属手术风险、麻醉风险及术后可能的并发症，如面瘫、听力下降、发热、疼痛、出血、眩晕、伤口愈合不良、耳部流脓症状不改善等。缓解其焦虑情绪，术中精细操作，避免不必要的出血及损伤，术后加强管理，避免术后并发症的发生。患者既往无基础疾病，体质尚可，术前已完善营养评估，术后评估疼痛情况，加强护理及沟通，积极完善术前准备，注意观察患者病情变化。

（杨喜科）