六、讨论

本例患者，青年男性，急性起病。自发眼震较强，水平向右，结合“上感”病史，及左侧VEMP未引出，诊断为左侧前庭神经炎。前庭神经炎常发生在前庭上神经，其长度为前庭下神经7倍，支配上半规管及部分外半规管及椭圆囊，引起水平性眼震及部分向上性眼震。虽然符合外周性眩晕，但需警惕中枢性眩晕引起的假性前庭神经炎，假性前庭神经炎（pseudo-vestibular neuritis，PVN），最常见的病因为小脑后下动脉内侧支（mPICA）供血区的小脑梗死，前庭神经核、第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段区的小梗死灶或者多发性硬化等，临床表现类似于前庭神经炎。其也表现为自发性眼震，发病48 h内磁共振常正常，需要复查MRI。鉴别点在于：前庭神经元炎无凝视诱发眼震，眼偏斜反应及VHINT是鉴别的关键。眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）：PVN患者常出现眼偏斜反应阳性体征。眼偏斜反应包括头偏斜（head tilt）、眼球共轭扭转（ocular torsion）及眼偏斜（skew deviation）三大体征，也有学者将主观视觉垂直线（subjective visual vertical）偏斜归为眼偏斜反应的体征之一。假性前庭神经炎（如小脑损伤的患者）可出现上述四大体征中的一个或多个。文献报道，对于AVS患者，主观视觉垂直线偏斜的阳性率约为94%，眼球共轭扭转的阳性率为83%，眼偏斜为31%，眼偏斜反应整体阳性率为20%。其中前庭神经核附近脑干病变引起的PVN，眼偏斜反应主要偏斜向患侧，而小脑病变引起的PVN眼偏斜反应主要偏斜向健侧，有时垂直偏斜可随水平凝视方向的不同而交替变化，表现为交替性眼偏斜反应。一般外周或者脑干前庭神经核水平的病变引起的眼偏斜反应存在短暂的头偏斜表现，但中脑及小脑病变引起的眼偏斜反应常无头偏斜表现。

头脉冲-眼震-扭转偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）检查法：近几年Newman-Toker等报道的HINTS检查法在AVS患者临床查体中得到广泛应用，使得早期鉴别中枢性“恶性眩晕”成为可能。该检查法包括水平甩头试验（head impulse test）、眼震观察（nystagmus）和眼偏斜（test of skew，skew deviation）三项眼震眼动相关检查。其中水平甩头试验阳性，即向一侧甩头时出现纠正性扫视眼动提示该侧前庭眼动直接通路受损，双侧前庭张力不平衡，考虑为VN或者前庭神经核周围区域病变引起的PVN，阴性则提示可能为小脑病变性PVN；眼偏斜和方向改变的凝视诱发性眼震提示可能为小脑病变性PVN。HINTS检查法用于早期诊断中枢性AVS的敏感性为90%～100%，特别适用于mPICA供血区梗死患者的早期筛查，而发病48 h内颅脑MRI-DWI序列的敏感性仅为88%。(https://www.daowen.com)

本例未合并耳石症，住院期间给予激素抗炎，辅助前庭康复治疗，在住院期间取得较好的效果。