五、讨论
鼻窦炎（rhinosinusitis）是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以也称为鼻-鼻窦炎，发病率15%左右。是鼻科临床中最常见的疾病之一。按照鼻窦炎发生的位置分为单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻窦炎。按照症状体征的发生和持续时间分为急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎。
（一）病因
鼻窦炎的病因学非常复杂，传统的观点认为以呼吸道感染、呼吸道变态反应、鼻腔鼻窦解剖学异常为三大主要致病因素，这些致病因素经常交叉在一起。同时气压伤、外伤、胃食管反流、呼吸道纤毛系统疾病、全身免疫学功能低下等也可成为诱因。因此对鼻窦炎病因学的理解应该是一个整体的认识过程。
1.感染因素
（1）病毒感染：病毒引起的上呼吸道感染（急性鼻炎），在身体抵抗力低下的情况下容易伴随各种细菌的植入而引起鼻窦炎，尤其在儿童中比较多见。
（2）细菌感染
1）正常鼻窦中可以有某些非致病菌存在，但不致病。因此在鼻窦炎分泌物中培养出的细菌并非都是致病菌。
2）急性鼻窦炎的主要致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，占70%以上。其他致病菌以卡它莫拉菌、葡萄球菌较多，这四种细菌成为急性鼻窦炎主要的致病菌。
3）慢性鼻窦炎的致病菌比较复杂，八十年代的观点认为以厌氧菌为主，为厌氧球菌和类杆菌，可占80%左右。九十年代以后，特别是在进入二十一世纪以后，这个情况发生了变化，很多研究结果提示需氧菌的培养率逐渐升高，主要有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、C组β-溶血性链球菌等，占60%～80%左右，而厌氧菌培养率很少超过10%，依次是消化链球菌、Prevotella、放线菌、Propionibacterium、梭菌属和Veillonella。因此当代的观点认为：针对90年代后出现的这种变化，慢性鼻窦炎的细菌学特点已与以往有所不同，需氧菌在慢性鼻窦炎的发病机制中起着主要作用。
国内近期研究表明急性鼻窦炎主要致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，慢性鼻窦炎多为两种或多种需氧菌混合感染，主要是革兰阳性球菌，菌种以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、嗜麦芽寡养单胞菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌居多，厌氧菌培养率为仅5.2%。这些结果与国外近代观点比较接近。
鼻窦炎的病理学变化与致病菌的种类、毒力强弱、抗生素耐药性有密切关系，如肺炎链球菌多引起卡他性炎症、不易化脓、不侵及骨壁、较易治疗。而葡萄球菌引起的鼻窦炎多引起慢性化脓性炎症，治疗比较困难。
（3）真菌感染：从二十世纪八十年代开始，鼻窦真菌感染的发生率显著增高，由于真菌感染不仅仅是一个感染性炎症，同时伴有变应性炎症机制，因此其发病机制更加复杂。鼻窦真菌感染可分成非侵袭性和侵袭性两种，后者不仅可以侵犯鼻窦黏膜实质，还可引起骨质破坏和死亡。八十年代以前急性侵袭性鼻脑毛霉菌病的死亡率在90%以上。由于真菌性鼻窦炎疾病的复杂性和特殊性，列为专题章节描述。
（4）邻近器官感染：上列第2双尖牙和第1、2磨牙与上颌窦底壁毗邻，常因根尖感染或拔牙时损伤导致牙源性上颌窦炎症。慢性腺样体炎及扁桃体炎是呼吸道细菌隐蔽的场所，可波及或诱发鼻窦炎。腺样体肥大可导致鼻黏膜纤毛输送功能下降，也可诱发鼻窦炎的发生。
（5）外界感染：鼻窦外伤、骨折、鼻窦黏膜挫裂、黏膜下血肿、窦内异物残留等可造成鼻窦的直接感染。鼻腔填塞物放置过久、鼻石或肿瘤、游泳呛水、胃食管反流、鼻窦气压伤等均可以直接或间接地诱发鼻窦炎症发生。
2.变态反应与免疫学因素
呼吸道变态反应和免疫性疾病是鼻窦炎的重要致病因素，二者的相关性在成人为15%～30%之间，在12岁以下的儿童可达到35%～80%，为此确认变态反应和免疫学因素并给予正确的治疗是鼻窦炎临床诊疗过程中的重要组成部分。
呼吸道变应性和免疫性疾病包括变应性鼻炎（花粉症和常年性变应性鼻炎）、鼻息肉病（polyposis）、变应性真菌性鼻窦炎和支气管哮喘。其中多数与IgE介导的Ⅰ型变态反应以及由嗜酸性粒细胞释放的各种细胞因子有关，炎症反应的特点是嗜酸性粒细胞浸润和白介素-5（interleukin-5，IL-5）表达增强，并伴有支气管和鼻功能降低，因此上下呼吸道炎症性疾病常具有相关性。呼吸道变应性和免疫性疾病与鼻窦炎同时存在增加了病情的复杂性和治疗的难度。在治疗学方面二者常可相互影响，例如慢性鼻窦炎的治愈常常可以有效地减轻甚至根除哮喘的发作，对儿童过敏性鼻-鼻窦炎的控制可以有效地减少日后哮喘的发生率。
3.鼻腔鼻窦解剖异常
鼻腔鼻窦的解剖学变异非常多见，这种变异在超出了一定的解剖学范围并对鼻腔鼻窦的通气和引流造成了影响，就称为解剖学异常。这种解剖学异常通常需要进行手术纠正。
（1）鼻中隔偏曲：高位重度的鼻中隔偏曲压迫中鼻甲，通过三种方式造成中鼻道和窦口鼻道复合体狭窄和引流障碍：①中鼻甲受压向外侧移位；②中鼻甲黏膜水肿和息肉样增生；③对侧因鼻腔宽大，钩突与中鼻甲黏膜发生代偿性增生，导致对侧窦口鼻道复合体也发生阻塞，引发鼻窦炎。因此严重鼻中隔偏曲的结果是双侧都发生鼻窦炎。
（2）中鼻甲：泡状中鼻甲或中鼻甲反向弯曲导致中鼻道狭窄。重者还可影响额隐窝引流。
（3）下鼻甲：下鼻甲骨质高拱或附着部过度上移导致上颌窦口上移或狭窄。
（4）钩突：任何一端的肥大都可引起相应区域鼻窦的引流障碍，尾端肥大或外移影响上颌窦引流，前端肥大影响筛窦和额窦引流，上端肥大影响额窦引流。
（5）额隐窝：由于筛气房、额气房、鼻丘气房、钩突顶端的发育异常导致筛漏斗狭窄。
4.其他因素
（1）纤毛系统功能异常
1）药物性鼻炎：在临床上最常见的纤毛系统损伤是由于长期使用萘甲唑啉或麻黄素类鼻腔减充血剂（尤其在儿童时期使用）导致的药物性鼻炎，这种鼻窦炎的治疗相当困难。
2）先天性纤毛不动综合征。
（2）长期置留胃管：需要经鼻插胃管进行长期鼻饲，可引起鼻腔、鼻窦感染。
（3）胃食管反流：多发生在婴幼儿。
（4）放射性损伤：对头颈部恶性肿瘤做放射性治疗可损伤鼻窦黏膜，导致窦内积脓。
（二）症状和体征
鼻窦炎的症状轻重不一，表现多样，有时与其他疾病的症状混同，应注意鉴别。
1.全身症状
（1）急性鼻窦炎者多伴有烦躁不安、畏寒、发热、头痛、精神萎靡及嗜睡等症状，在儿童较为多见。
（2）慢性鼻窦炎者的伴随症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。
2.局部症状
（1）鼻塞：鼻窦炎常见症状之一，急性鼻窦炎者多表现明显，主要因为黏膜急性充血、肿胀，分泌物积蓄于鼻腔而引起。慢性鼻窦炎者亦常见鼻阻塞，多因为黏膜肿胀，鼻甲肿大，鼻内分泌物过多和或伴有息肉形成阻塞通气所致，擤除分泌物后可暂时缓解症状。
（2）流脓涕：流涕多是鼻窦炎的一个主要症状，来自前组鼻窦的分泌物多可从前鼻孔擤出；后组鼻窦产生的分泌物多向后流，从后鼻孔流入鼻咽部，诉“涕倒流”或“痰多”。鼻分泌物的量及性质多视病变轻重而定，急性鼻窦炎时分泌物较多，呈粘、脓性；慢性鼻窦炎时分泌物较黏稠，色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。牙源性上颌窦炎时，脓涕多带腐臭味。
（3）嗅觉障碍：常表现为嗅觉减退或嗅觉缺失，多为暂时性，如嗅区黏膜长期炎性变，可导致退行性变，造成永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因是嗅区黏膜炎性变，或形成息肉，或脓性分泌物积蓄于嗅裂等。
（4）局部痛及头痛：鼻窦炎患者常或多或少地感到局部沉重、痛感，多在低头、咳嗽、用力等使头部静脉压增高时，或情绪激动时症状加重。
头痛也是鼻窦炎的常见症状之一。慢性鼻窦炎者头痛多不明显，仅有局部钝痛及闷胀感，疼痛时间及部位多较固定；急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作引起的头痛较为明显。急性鼻窦炎的疼痛特点：
1）急性上颌窦炎时疼痛多位于上颌窦前壁——尖牙窝处，且可反射至额部，及牙槽处疼痛；疼痛具有规律性，多晨起时不明显，后逐渐加重，至午后最明显。
2）急性额窦炎多表现为前额部疼痛，具有明显的周期性，即晨起后明显，渐加重，中午最明显，午后渐减轻，夜间可完全缓解。
3）急性筛窦炎时可觉内眦或鼻根处疼痛，程度较轻，晨起明显，午后减轻。
4）急性蝶窦炎时疼痛定位较深，多不准，多是眼球后或枕后钝痛，但有时可引起广泛的反射性痛，如牵扯三叉神经，常可引起恶心症状。疼痛也多晨起轻，午后重。
慢性鼻窦炎头痛常有下列特点：
（1）多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛。
（2）休息、滴鼻药、蒸气吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻。咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。
（3）视觉障碍：慢性鼻窦炎引起的眶内并发症，病变多存在于筛窦或蝶窦，炎症累及眶内、眶尖及管段视神经时症状较明显。主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等。孤立性蝶窦炎特别是蝶窦真菌感染导致视力损伤的机会最多。
3.体征(https://www.daowen.com)
常规使用前鼻镜和鼻内镜检查，可见到以下病变：
（1）鼻甲肿胀：鼻黏膜充血、肿胀或肥厚，钩突肥大、泡状中甲、中鼻甲反向弯曲、鼻中隔高位重度弯曲压迫中鼻甲导致中鼻甲水肿或息肉样变，中鼻道狭窄或完全阻塞。
（2）鼻道脓性引流：脓性分泌物积聚于鼻道内，色黄或灰白色，黏性、脓性或黏脓性，量不定。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，额窦炎者脓液多自中鼻道前段下流，后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。怀疑鼻窦炎但检查未见鼻道有脓液者，可用1%麻黄素收缩鼻黏膜并作体位引流后，重复上述检查，可助诊断。
（3）急性鼻窦炎可有局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦壁处明显。
（三）诊断
诊断鼻窦炎主要采取了解和分析病史、局部常规检查和鼻内镜检查、影像学检查三种主要方式。临床上可根据起病缓急、病程时间、病情特征和发病的频率来区分急、慢性鼻窦炎。鼻内镜检查和鼻窦CT扫描可帮助了解解剖学结构异常、病变累积的位置和范围。细菌培养或免疫学检查可进一步确定鼻窦炎的主要致病因素和特征。
1.典型症状
首先应详细询问病史，典型症状为鼻塞、流脓涕及头痛或局部痛，可伴有一定程度的嗅觉障碍，通过病史介绍，了解如鼻塞性质，脓涕多少、颜色如何、有无异味，头痛部位、疼痛时间等等，再辅以相应的鼻腔及影像学检查即可诊断鼻窦炎。
2.鼻腔检查
（1）鼻镜常规检查：鼻镜检查包括前、后鼻孔镜检查。
（2）体位引流：如怀疑鼻窦炎，而鼻镜检查又未发现中鼻道中有脓性分泌物时，可采取此法。用1%～2%麻黄素生理盐水棉片置于鼻腔，收缩中、下鼻甲，促使窦口开放。怀疑上颌窦积脓时，侧卧头低位，患侧向上；如疑为额窦或筛窦积脓时，取坐位，取出棉片后，行鼻镜检查，观察鼻道内是否有脓液，以便判断炎症所累及的窦腔。
（3）鼻内镜检查：鼻内镜检查已经逐渐成为鼻科临床常规检查方法，全方位视野、良好的照明、准确的体征判定为临床诊断提供了可靠的检查方法。首先用1%麻黄素和1%～2%丁卡因棉片收缩和麻醉鼻腔黏膜，可选用不同角度的内镜观察鼻腔解剖结构是否有变异、中鼻甲是否受压、息肉的来源和范围、窦口鼻道复合体引流状态、各鼻窦自然开口有无阻塞或异常引流、窦内是否有积脓、鼻腔有无新生物等。可以比较直观地观察到脓性引流的来源、窦口黏膜形态等等。
3.影像学检查
（1）X线平片可见窦腔形态变化及窦内黏膜不同程度的增厚、窦腔密度增高，或息肉影，如窦内积聚脓性分泌物，则可见液平。
（2）CT检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，可以显示病变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦黏膜病变程度，还可根据某些CT特征对鼻窦炎性质进行确定，例如在密度增高的窦腔内出现钙化斑就是真菌性鼻窦炎的特征。
（3）MRI检查虽能准确地观察鼻窦内软组织占位性病变的范围、程度及与周围肌肉、血管等组织的解剖关系，但不能准确显示解剖学骨性标志和变异，因此在鼻窦炎诊断和指导手术治疗中的应用价值不大，临床中很少采用。
另外，鼻窦A超检查也可作为鼻窦炎诊断的一种辅助检查。
4.鼻窦炎的分类
按照病程可将鼻窦炎分为3种类型：
（1）急性鼻窦炎：病程8周以内，全身症状明显。
（2）急性复发性鼻窦炎：病程8周以内，每年3次以上急性发作。
（3）慢性鼻窦炎：成人病程持续8周以上，儿童病程持续12周以上。
（四）治疗
1.治疗原则
（1）控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦黏膜炎症。
（2）改善鼻腔鼻窦的通气、引流。
（3）病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者，采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗效；否则应采取综合治疗的手段，包括内科和外科措施。
2.治疗方案
（1）全身用药
1）抗生素：对于感染性病因，或合并有感染因素的鼻窦炎，应使用足量、时间充分的抗生素；选用抗生素，最好的原则是依据鼻内分泌物细菌培养和药敏试验结果而定，而在未得到确切的检验依据前，可选用针对化脓性球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌等）和杆菌（流感嗜血杆菌等）有效的抗生素，如头孢类、抗耐药的青霉素或喹诺酮类药物，也可适当加用抗厌氧菌类药物。最终根据鼻腔分泌物量、色泽来确定疗程。急性鼻窦炎的抗生素疗程不少于2周，慢性鼻窦炎3～4周。
2）糖皮质激素：此类药物不作为常规用药，可以辅助控制鼻腔鼻窦黏膜炎症，其主要作用是抗炎、抗水肿。值得注意的是，根据病情的转归，应及时调整激素类药物的用量，如必须使用也应限制在7 d以内，以防止并发症。
3）黏液稀释及改善黏膜纤毛活性药：常规的辅助用药，可以稀释脓性分泌物，同时恢复黏膜纤毛的活性，有利于分泌物的排出和鼻腔黏膜环境的改善。
4）抗组胺类药物：对于合并变应性因素者可适当加用抗组胺类药，以减轻鼻腔黏膜的水肿程度。
（2）局部用药
1）减充血剂的应用：长期使用鼻腔减充血剂会对黏膜纤毛系统的形态与功能造成破坏，尤其是盐酸萘甲唑啉、麻黄碱类药物。因此应根据不同的病情酌情使用。急性鼻窦炎可以短期使用，缓解黏膜肿胀造成的鼻塞和窦口阻塞，改善引流。慢性鼻窦炎时，鼻腔鼻窦黏膜及黏膜下组织以组织间质水肿、增生为主，而非单纯血管扩张所致，减充血剂作用不大，除伴有急性感染发作、鼻塞症状非常明显的情况下，一般很少使用。慢性鼻窦炎手术治疗后，由于鼻腔、鼻窦引流通气问题已经解决，所以不再使用减充血剂。
2）局部糖皮质激素：局部糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿效应，无论病因是感染性的还是变态反应性的，病变及范围的轻重，局部糖皮质激素都可作为主要用药；常规应用糖皮质激素喷雾治疗，来控制鼻-鼻窦黏膜的炎症及水肿，最终达到改善鼻腔通气和引流的目的。局部激素与抗生素联合使用可缩短病程和延长再发时间。使用时间为：急性鼻窦炎1个月以上，慢性鼻窦炎3个月以上，慢性鼻窦炎鼻息肉手术后：6～12个月以上。
3）生理盐水冲洗：是当代非常流行的治疗和鼻腔保健护理方法。有两种冲洗方法：①用35～40℃无菌温生理盐水经特制的器皿，直接进行鼻腔冲洗。可以达到清洁鼻腔，改善黏膜环境的目的。使用2.8%高渗盐水盥洗鼻腔可减轻黏膜水肿。②用特制的导管伸入窦口冲洗，适用于上颌窦、额窦及蝶窦的一般炎症。冲洗时使导管经窦口进入窦腔，用微温的无菌生理盐水冲洗，以清除窦内积脓。但此种方法操作较难、盲目，而且容易损伤窦口黏膜，故现在已很少采用。
（3）局部治疗
1）上颌窦穿刺冲洗：在急性上颌窦炎无并发症、全身症状消退、局部炎症基本控制且化脓性病变已局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法。根据症状确定冲洗次数，一般每周1～2次，冲洗至再无脓液冲出；每次用温无菌生理盐水冲洗完后，可向窦内适当注入抗生素，或抗厌氧菌类药，达到局部消炎的效果。多用于治疗慢性上颌窦炎。
2）额窦环钻引流：适用于急性额窦炎保守治疗无效者及慢性额窦炎急性发作者，多为避免发生额窦骨髓炎和颅内并发症。方法：剃眉后，在局麻下于眉根处作横切口（约1 cm），切开皮肤及骨膜，分离骨膜后暴露骨质，用电钻在眶上壁的内角钻孔，经此孔吸净脓液并冲洗，然后留置引流管，固定。待炎症消退后，即可拔管。
3）鼻窦置换治疗：目的是促进鼻窦引流，并将药物通过负压置换入窦腔内，起到排脓抗炎的作用。可用于慢性额窦炎、筛窦炎和全鼻窦炎者，儿童慢性鼻窦炎者尤为适用，鼻窦急性炎症者或慢性鼻窦炎急性发作时，或单一鼻窦炎者，应禁用此法，主要是为防止炎症扩散到正常鼻窦，而且病窦黏膜充血，易诱发菌血症。
4）鼻内镜下吸引：在鼻内镜的直视下，能更清楚地观察到脓性分泌物的来源、色泽及黏稠度等，用吸管吸除鼻道内的分泌物，观察窦口是否有阻塞、黏膜是否水肿及窦内黏膜的病变程度。
（4）外科手术：当急性鼻窦炎出现并发症或演变成为慢性鼻窦炎、且药物治疗无效的时候，就是手术治疗的时机。手术以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通气和引流、黏膜保留为主要原则。
1）纠正鼻腔鼻窦解剖学异常，所有影响窦口鼻道复合体引流的解剖学异常都应纠正，如重度的高位鼻中隔偏曲，泡状中鼻甲，中鼻甲反向弯曲，筛漏斗区域的畸形等。
2）清除影响通气与引流的新生物，如鼻息肉、内翻性乳头状瘤等。
3）修正炎症性组织增生，如钩突、筛泡、中鼻甲的息肉样变。对于以上这些机械阻塞，外科手段是最有效的方法。
4）开放鼻窦。鼻窦开放术大致分为两种术式：
传统的鼻窦手术：包括经典的柯陆氏手术（上颌窦根治术）、鼻内筛窦切除术、经上颌窦的筛窦手术、额窦环钻术等都是以往比较常用的手术，最早的已有120年历史。这类手术普遍存在视野狭窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大或面部留有疤痕等缺点。用现代的观点来看，这一类手术治疗慢性鼻窦炎已经成为历史。
鼻内镜鼻窦手术：也称为功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS），在鼻内镜和电视监视下，纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻-鼻窦的黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其是窦口鼻道复合体区域的通畅与引流），为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻-鼻窦黏膜形态与自身功能的恢复。FESS手术创伤小，视角开阔、术野清晰、操作精确。这种手术已经成为当代慢性鼻窦炎外科治疗的主体手术方式。
（5）激光、射频和微波等物理学方法的适用范围有限，仅适合少部分中鼻甲、下鼻甲肥大的病例，建议使用时在鼻内镜下进行操作，不可大面积应用，以免过度损伤黏膜功能。