第四节　纵隔气肿

纵隔内气体聚积，称为纵隔气肿。少量积气可无症状，当突然发生或大量气体进入纵隔，压迫其内器官，可导致呼吸循环障碍，甚至危及生命。

肺泡内气压骤然升高导致肺泡破裂，气体进入肺间质，然后沿支气管和肺血管周围鞘进入肺门和纵隔，称为mackin效应。呼吸窘迫综合征、产气菌感染、哮喘持续状态、间质性肺疾病、分娩、癫痫发作、各种钝性胸外伤、医源性损伤如正压机械通气、Valsalva动作、全身麻醉后等均可呈现mackin效应，上呼吸道和颈部手术包括内镜等有创检查都可能发生纵隔气肿。此外，车祸中减速伤，因气管隆嵴位置相对固定，距隆嵴3 cm范围内的气管、主支气管易撕裂而发生纵隔气肿。食管痉挛阻塞，易在食管下部8 cm处发生纵行撕裂，因该处食管无结缔组织支持。胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。

纵隔内的空气常向上沿颈筋膜间隙逸至颈部皮下，甚至向脸面部、胸腹皮下扩散，发生皮下气肿。空气也可向下至腹膜后组织。

纵隔气肿症状的轻重与积气量、压力高低以及发生速度有关。积气量少、发生缓慢时，可无明显症状、积气量多、压力高、发病突然时，患者常感胸闷不适，咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射。咽后部或喉周围气体扩散会出现吞咽困难或发音困难。上腔静脉受压或伴发张力性气胸时，患者烦躁不安，脉速而弱，出冷汗，血压下降，意识模糊以至昏迷。此外患者常伴有引起纵隔气肿的原发病的相应症状。体检：严重者出现呼吸困难、青紫，颈静脉怒张。心尖冲动不能触及，心浊音界缩小或消失，心音遥远，约半数患者可于心前区闻及与心搏一致的摩擦音或咔嗒音（Hamman征），以左侧卧位为清晰。出现皮下气肿时，局部肿胀，扪诊有握雪感，听诊有皮下捻发音。(https://www.daowen.com)

X线检查在纵隔气肿的诊断中非常重要，纵隔积气在X线上可被显示是因为气体勾画出壁层胸膜和其他纵隔结构。X线正位胸片示纵隔两旁有以索条状阴影为界的透亮带，一般以上纵隔显示明显，心边缘亦见透亮带，多发生在左侧。纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使两侧横膈与纵隔呈连续充气，称为“隔连续征”。其他征象有主动脉结突出，系其周围包绕着透光区所致。纵隔积气在侧位片上能更好地显示胸骨后积气，表现为胸骨和心脏间距离增大。后纵隔内有气体时，通常在下行的胸主动脉和腹主动脉、肺动脉等结构近端形成锐利的轮廓线。亦能在颈、面、胸部皮下组织见到积气征。CT检查不仅能直接观察到纵隔内气体密度影的存在，并能清晰分辨与周围结构的关系，同时可显示胸壁及颈部有无皮下与深部组织间的气肿存在。

根据患者有诱发纵隔气肿的有关疾病、呼吸困难和胸骨后疼痛等症状。胸部X线检查发现纵隔两侧透亮带，即可诊断纵隔气肿。原因不明的颈部皮下气肿应考虑有纵隔气肿的可能。

如纵隔气肿症状不明显可不必治疗，一般1～2周内气体可自行吸收。但应针对原发疾病进行积极处理，如控制支气管哮喘的急性发作，食管穿孔紧急进行修补术，气管、支气管破裂的手术治疗等。若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时，可行胸骨上小切口，直达纵隔筋膜层，促使纵隔内气体排出。伴发张力性气胸者应行胸腔闭式引流术。如正压通气所致，应尽快撤离正压通气，或尽量改用小潮气量通气、停用或减少PEEP以及改换压力限制型通气模式等。吸入纯氧以置换氮，可促进纵隔内和皮下积气的吸收，如并发纵隔炎时给予广谱抗生素治疗。