二、输尿管的解剖
（一）输尿管的走行、分部和毗邻
输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一，起自肾盂末端，终于膀胱，长为20～30cm，两侧输尿管的长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0.5～1cm。输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部。腹部和盆部以骨盆上口平面为界限。临床上常将输尿管分为上段（骶髂关节上缘以上）、中段（骶髂关节上下缘之间）和下段（骶髂关节下缘以下）。临床上输尿管的这种分段并非以解剖结构不同为依据，而与选择手术入径有关。
1.输尿管腹部
位于腹膜后，为腹膜外器官，沿腰大肌前面斜行向外下走行，周围有疏松的结缔组织包绕，在腰大肌中点的稍下方处，男性的输尿管经过睾丸血管的后方，而女性输尿管则与卵巢血管交叉。交叉点以上的部分为输尿管腰部，以下的部分为输尿管髂部。左侧输尿管的上部位于十二指肠空肠曲的后面，左结肠血管由其前方越过。在骨盆上口附近，经过乙状结肠及其系膜的后方，于乙状结肠间隙隐窝的后壁内下降。进入骨盆腔时，经过左髂总血管的下端前面。右侧输尿管的上部走行于十二指肠降部的后面，沿下腔静脉右侧下降，右结肠和回结肠的血管从其前方越过。在骨盆上口的附近，经过肠系膜根部的下方和回肠末端的后方下行。进入骨盆时，经过髂外动脉的前方。由于上述位置关系的特点，在施行手术时左侧输尿管腹部比右侧往往容易发现。
2.输尿管盆部
输尿管盆部较腹部短，在腹膜外结缔组织中，沿盆腔侧壁向下后外方走行，经过髂内血管、腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，于脐动脉起始部、闭孔神经和血管的内侧跨过，在坐骨棘平面，转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。坐骨棘以上部分称输尿管壁部，以下部分为脏部。男女的输尿管脏部走行有明显的不同。男性该部输尿管先向前、内和下方，行于直肠前外侧与膀胱后壁之间，经输尿管的后外侧与输尿管呈直角相互交叉，然后至输精管的内下方，经精囊腺顶端的稍上方，从外上向内下方斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的外侧角。女性输尿管盆部的壁部走行为跨过髂内动脉的前方，行经卵巢的稍后方外侧。女性输尿管盆部的脏部走行为向前内方，行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织，至子宫颈和阴道穹隆的两侧，距子宫颈约2.5cm处，从子宫动脉的后下方绕过，经阴道前面至膀胱底。输尿管经阴道前面时两侧的走行有一定的差异。由于子宫多向一侧倾斜，因此倾斜侧输尿管与阴道前壁接触的范围更广泛。女性输尿管与子宫动脉、子宫颈和阴道穹隆的关系，在施行子宫切除的手术中具有一定的临床意义。
3.输尿管壁内部
指斜行在膀胱壁内的输尿管，长约1.5cm。当膀胱充盈时，壁内部的管腔闭合，加之输尿管的蠕动，因此有阻止尿液反流至输尿管的作用。如输尿管壁内部过短或肌组织发育不良，则可能发生尿液反流。壁内部发生炎症水肿，或脊髓损伤而影响其神经支配时，也可发生尿液反流。儿童该部输尿管较短，因此易发生膀胱输尿管反流现象，但随着生长发育，壁内部输尿管的延长，肌层的不断增厚，大部分儿童其膀胱输尿管反流现象会逐渐消失。
4.输尿管的形态特征
输尿管全长口径粗细不一，有明显的生理性狭窄和膨大。共存在3个明显的狭窄部。①上狭窄部，在肾盂输尿管连接部，又名上峡。②中狭窄部，位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名中峡。③下狭窄部，在输尿管壁内部，又名壁内峡，是输尿管的最窄处。输尿管的狭窄部往往是结石等异物滞留处。输尿管两峡之间为膨大部，称壶腹，其口径可宽达1～1.5cm（图1-10）。
输尿管的走行并非垂直下行，其全长有3个弯曲。第一个弯曲称肾曲，位于输尿管的上端。第二个弯曲称界曲，在骨盆的上口处，呈“S”形，由向下的方向斜转向内，过骨盆上口后转向下方。第三个弯曲称骨盆曲，由斜向内下方，转向前下方，突向后下方。
输尿管在腹前壁的体表位置，上端位于幽门平面（第1腰椎下缘）与腹直肌外缘的交界处。沿腹直肌外缘下行至髂前上棘间线与腹直肌外缘交叉点处进入骨盆，由腹部移行至盆壁。
（二）输尿管的组织结构
输尿管为一肌性管腔，管壁厚，黏膜形成纵行皱襞，管腔的横断面呈星状，上皮有4～5层细胞。管壁收缩时其基层细胞成柱状；表层细胞为立方形。胞质丰富，游离面胞质浓缩形成壳层，有1～2个核。光镜下基膜不明显，内有散在的淋巴组织，肌层分内外两层。输尿管下段，肌层增厚并形成内纵、中环和外纵3层，由于肌层呈蠕动性收缩可将尿液输送至膀胱。外膜为疏松结缔组织，含有较大的血管并发出分支至肌层，在黏膜内形成毛细血管网，然后集合成静脉穿出输尿管（图1-11）。
图1-10 输尿管的狭窄区(https://www.daowen.com)
图1-11 输尿管的横切面
电镜下观察可见输尿管表层上皮游离面形成许多微褶和沟，沟内陷如胞质形成囊泡，胞质内微丝、粗面内质网和线粒体含量丰富。细胞侧缘和基部具有交错排列的指状突和质膜内褶。相邻表层细胞有连接复合体，该结构是防止液体大分子渗透的屏障。基膜具有基板及薄层网板。
（三）输尿管的血管、淋巴和神经
1.动脉
输尿管的动脉供应来源很广（图1-12），肾动脉、肾囊动脉、肾下极动脉、腹主动脉、骶中动脉、第1腰动脉、睾丸动脉（女性为卵巢动脉）、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉、膀胱下动脉及子宫动脉等均有分支供应相应水平的输尿管。输尿管腹部主要有肾动脉的分支分布，每侧有3～9条，平均5条，右侧略多于左侧。输尿管腹部虽长，但接受动脉的分支数少于输尿管盆部。除肾盂附近以外，动脉分支大多经输尿管的内侧进入输尿管壁。输尿管盆部的动脉分支男女来源有所不同，男性多来自附近动脉和睾丸动脉，而女性则来自卵巢动脉和子宫动脉的分支。大约48.63%的动脉分支从输尿管内侧进入输尿管壁，而40%则从外侧进入。从输尿管前面进入者占8.64%，后侧进入者仅占2.73%。髂总动脉、髂内动脉的分支均从输尿管的内侧进入输尿管壁。膀胱上、下动脉的分支则多数从输尿管的外侧进入。输尿管的下段吻合支少时游离后可能会出现坏死现象，有学者认为在髂总动脉交叉部的输尿管游离2cm是安全的。膀胱下动脉经常发出分支，分布于输尿管下部和膀胱三角的大部分。
图1-12 输尿管的动脉供应
①肾动脉分支；②睾丸动脉或卵巢动脉分支；③腹主动脉分支；④髂总动脉分支；⑤髂内动脉分支；⑥髂外动脉分支；⑦膀胱下动脉分支。
2.静脉
输尿管的静脉汇入上述的同名动脉，最后一般回流入肾静脉、睾丸静脉（女性则为卵巢静脉）和髂内静脉等。
3.淋巴管
输尿管的淋巴回流始于黏膜下、肌层内和外膜的淋巴管丛。这些淋巴管网相互吻合，输尿管上部的淋巴管与肾淋巴管相连，或直接注入主动脉旁（腰）淋巴结，输尿管腹部的其余部分注入髂总淋巴结，输尿管盆部则注入髂总、髂外和髂内淋巴结。
4.神经支配
输尿管神经丛由肾丛、主动脉丛、肠系膜上丛和肠系膜下丛的神经纤维组成。这些神经纤维的中枢位于第10、第11、和第12胸髓，第1腰髓和第2～4骶髓。输尿管神经丛和输尿管肌层内可见散在的神经节分布，以输尿管下段最多。