一、诊断
由于梗阻的部位、程度及病因等不同，诊断手段也有差异，因此早期诊断也比较困难，但早期诊断又十分重要，关系到治疗结果与出现的病理生理学改变的恢复。一般上尿路梗阻与下尿路梗阻在诊断的原则上也有不同，本节的重点是上尿路梗阻的诊断。
（一）发病历史与体检
上尿路梗阻，开始多无症状，待发展到一定程度，出现肾积水或肾功能衰竭（双侧）或在偶然的情况下（常规查体）始被发现，有的时候是和原发病变同时发现（继发性上尿路梗阻）。而下尿路梗阻，多有排尿的症状。
1.发病情况
发病情况可能有多种多样。①患者没有任何症状，但在肾区（或腹部）受轻度外伤后出现血尿后始被发现，这多见于特发性肾积水患者。②反复发作的尿路感染，前列腺增生，特发性肾积水（未经导尿措施）尿路感染发病率为8%～10%，而幼儿、妇女的膀胱输尿管反流感染并发率为25%以上。③原发病的特异性表现。④肾区或膀胱区肿块，肾积水或胀大的膀胱。⑤尿频、尿急、排尿困难或尿潴留，有时有尿痛、血尿，多见于下尿路梗阻。⑥疼痛，如肾积水、肾盂内压力增加过快，刺激肾包膜而致疼痛，间歇性肾积水或输尿管结石梗阻的肾绞痛。⑦无尿、少尿或多尿等尿量变化，如输尿管结石完全梗阻，间歇性肾积水等。⑧贫血、进行性肾功能衰竭。⑨肾小管功能减退的特殊症状。⑩高血压。
2.查体
包括一些特殊检查、体检，一般可能没有明显的体征，但仍应做系统查体，特别强调直肠指诊对下尿路梗阻诊断的重要性。
一般常规实验室检查应当做膀胱残尿测定、膀胱压力测定、尿流率及有关尿流动力学检查、内窥镜检查等，但应掌握一定的适应证。
尿路梗阻的特殊检查（进一步检查），可参考图3-2进行。
图3-2 尿路梗阻的诊断顺序
（二）超声波检查
B超检查已成为尿路梗阻的首选方法，简单、无创，肾衰竭的患者也可以进行检查。它可以清楚地显示肾实质。肾盂及输尿管的状态，有肾积水、输尿管扩张均能做出判断，同时也可以显示梗阻的部位。超声检查也可以对病因做出初步诊断，例如结石、肿瘤、某些先天畸形等。
彩色多普勒B超显像，近年来已被广泛应用于临床，它除有上述诊断价值外，并对肾供血及肾实质的血流状态，提出参考价值，对剩余肾功能的评估也有意义。对下尿路梗阻也有同样的诊断价值，能显示下尿路梗阻状态、膀胱病变、残尿量，对前列腺病变及后尿道改变的诊断，也有帮助。
胎儿尿路梗阻的诊断与治疗，是近年来小儿泌尿外科领域中重要进展之一，B超显像，是重要诊断手段之一，有助于早期治疗，提高疗效。
近年来有腔内超声临床应用的报告，是诊断方法进展之一。
（三）静脉尿路造影
静脉尿路造影，目前仍是常用的诊断方法，在已有肾功能衰竭的患者慎用。本检查有时因梗阻严重（指单侧输尿管），肾血流量减低，肾小球滤过率低，造影剂排出较少，而显影不良，此时可采用一些特殊措施，以达到诊断的目的。①静脉连续滴注造影剂（造影剂用量较平时大，但应控制在平时2倍剂量之内），可能把已有扩张的肾盂、肾盏、变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚。②注入造影剂后，把拍片时间延迟到24～36h，可获得比较清楚的尿路造影。
急性尿路梗阻时静脉尿路造影可显示较健侧肾密度加大（显影浓）的肾实质像，肾影增大，显影迟缓，肾盂、输尿管扩张。约有1/5的急性梗阻患者造影可见肾及输尿管周围有造影剂外渗。
静脉尿路造影还有2项改进措施：①用非离子、低渗透压性造影剂，过敏反应少，毒性低，造影时可加大剂量，对小儿更安全。②利尿性静脉尿路造影，也称呋塞米静脉尿路造影（Furosemide IVU）。本造影法临床上可把22%的介于梗阻与非梗阻之间的患者鉴别清楚。方法是在一般IVU之前，给呋塞米0.5mg/kg体重，除有一般IVU的诊断价值外，还可以显示利尿后肾脏大小的变化，梗阻的严重程度及梗阻侧肾功能状态等。
（四）逆行尿路造影
在上尿路梗阻时，因肾功能欠佳，IVU造影失败，为了解梗阻的部位及其病变状态，可进行逆行性尿路造影。但需通过膀胱镜检查及输尿管插管，增加了患者的痛苦，并有造成上行性感染之可能。故应严格掌握适应证及无菌技术。本方法除有显影诊断的意义外，还能做分肾功能测定及分肾尿液检查，对了解病理改变，评估肾脏功能，决定治疗方案有帮助。
近年来有应用腔内B超来诊断输尿管梗阻的方法。M. Gasso（1999），H. Roshani（2000）均做了有关经验的介绍。检查是通过膀胱镜检查来完成的。做输尿管镜检查并做腔内（输尿管内）超声检查。它不但可以在局部明确病因、病理改变，还可以做适宜的微创治疗，如结石的处理、狭窄切开等。有临床上实践的意义。
（五）顺行性肾盂尿路造影
顺行性肾盂尿路造影，又称“穿刺肾盂尿路造影”，在B超引导下，直接穿刺肾盂，注射造影剂行肾盂尿路造影，所用的造影剂应当是用于IVU的造影剂，注意剂量不能超量。常用的造影方法是：①经穿刺针直接注入造影剂；②经皮穿刺，置入导管，通过导管注入造影剂。
本方法显影清楚，可显示扩张的肾盂、肾盏病况及输尿管梗阻的部位及病况。同时由此可以抽取尿液做进一步检查及进行肾盂内压力测定（Whitaker试验）。有必要时，还可通过穿刺针置入双J导管（越过输尿管梗阻）做暂时性引流处置。(https://www.daowen.com)
（六）腹部平片
腹部X线平片，可观察肾脏轮廓大小，输尿管、膀胱区是否有结石，有无胸、腰椎及腰大肌阴影改变，有无骨转移瘤，有无前列腺、精囊钙化等，有助于病因诊断。
（七）排尿性膀胱尿道造影
经尿道或经耻骨上膀胱穿刺、把造影剂注入膀胱，令患者做排尿动作，同时用X线拍片，或动态电影，可全面了解膀胱排尿时的动态相，有无膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、尿道狭窄等。
（八）尿流动力学检查
尿流动力学检查，是近年来应用于下尿路梗阻诊断及鉴别诊断的重要进展之一。除能提供病因诊断的一些条件外，还能说明目前膀胱功能状态，对评估治疗效果与预后均有帮助，此处不做赘述。
（九）肾盂压力测定
肾盂压力测定亦称“肾盂压力流量研究（WhitaKer试验）”对判定早期上尿路梗阻及其对肾功能影响有重要意义。且可作为手术与否的指征。经皮（B超引导下）做肾盂穿刺，置导管2根，一般1根做液体输入，1根测压。经导管以每分钟10mL速度注入液体（盐水或与造影剂的混合液，后者为同时造影用）。上尿路正常时（无梗阻），注入的液体应通畅地通过输尿管而进入膀胱，有梗阻时，肾盂内压力上升。在灌注液体10～20min后，测定肾盂压力，无梗阻时，肾盂压力为1.18～1.47kPa（10～15cmH2O）。一般来讲，即使有轻度梗阻，但压力仍在此范围时，也无手术治疗的必要。如果压力超过上述范围时，说明有对肾功能、肾实质有影响的梗阻存在，有些学者，把压力测定的上限定为2.16kPa（22cmH2O），可供参考。做肾盂压力测定的同时，可以分别做肾盂梗阻下输尿管及膀胱压力测定，也可以同时做肾盂尿液分析，有助于判定梗阻侧功能状态，指导治疗。
正常肾盂压力在0.1～0.98kPa（1～10cmH2O）。Whitaker试验对判定有无上尿路梗阻及梗阻程度有意义，也对是否采用手术治疗有参考意义。早期诊断符合率各学者报道不一，一般为50%～96%。本试验的结果受很多因素的影响，本身也有一定的创伤性，不宜重复，故其应用受到一定的限制。
（十）核医学检查
尿路（形态、功能）核医学检查，对上尿路梗阻性疾病的诊断、肾功能判定有重要意义。
1.肾图及利尿性肾图
常规肾图对识别上尿路梗阻有意义，但重要的是“利尿性肾图”。用131I-Hippuran或99mTe-DTPA做标准肾图，3min后，静脉内灌注呋塞米0.5mg/kg体重，再做肾图。可能有以下几种结果：①两次肾图均是正常曲线，说明没有尿路梗阻；②梗阻性肾图，利尿后恢复正常肾图曲线，说明没有尿路梗阻或有梗阻也不足以引起肾功能改变；③第一次肾图正常，给呋塞米后出现梗阻性肾图，说明有尿路梗阻存在；④两次均为梗阻性肾图。
利尿性肾图在临床上应用价值颇大，其诊断符合率为92%，同时还可以观察标记物排出时间，测定标记物半排出量时间，如在10min内，说明没有梗阻，20min以上有梗阻。
2.闪烁扫描照相
常规用99mTe-DTPA闪烁扫描照相，可显示肾脏大小、功能状态等。近年来又有用标记红细胞做闪烁照相，可以测定肾脏血流量，两肾对比可以了解梗阻侧肾功能损伤程度，给手术治疗做参考。
（十一）CT扫描与磁共振成像
对形成尿路梗阻的病因学诊断有帮助，其检查的意义在于：①可以清楚地显示肾脏的大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变（肿瘤、囊肿等）及剩余肾实质的状态，还能鉴别肾积水与肾囊肿。对下尿路梗阻、膀胱、前列腺正常或异常病变可清楚显示。②可以辨认尿路外（特别是腹后壁或盆腔）能引起尿路梗阻的病变。③行断层扫描的同时做强化造影可了解肾脏的功能状态。
本检查因设备昂贵，不是所有的尿路梗阻均应做此检查，应掌握适应证。
近年来，磁共振水成像（磁共振尿路造影）技术应用于临床诊断尿路梗阻性疾病取得很好的结果，应用特殊技术（不复杂）就清楚地显示肾脏积水情况、输尿管情况（包括梗阻存在部位及梗阻上、下部分均可清楚显示），对膀胱及膀胱下的扩张、病变情况也同样可获清楚显像。本检查方法，特别肾功能已有障碍而行IVU不能显影的病例，更能清楚显示。
2000年报告“加强磁共振尿路造影”技术出现，P·Jun G（2000）报告用钆（Gadolinium）及呋塞米做加强磁共振尿路造影共72例并与IVU做了对比，IVU显示明确者为49例，而加强造影为64例，有明显的优越性。而Wen（2000）又有类似的动物实验报告，用Gd（钆）-DTPA做加强造影，除清楚地显示梗阻情况及其梗阻所产生的病变外，对梗阻侧肾功能还能评估，有很大的实践意义。
（十二）其他检查
有研究表明，梗阻性肾脏病变（obstructive nephropathy）的病理生理改变中，不仅是机械性地减少尿流，减少肾血流量，也是一个复杂的综合征，也有肾小球肾血流动力学及肾小管功能的改变，血管收缩因子及细胞因子均被激活，也有白细胞浸润及免疫学改变，生长因子如PDGF、TGF-β、IGF、EGF等均有表达增加，故临床上有测定这些因子的有关研究。这些测定结果，对诊断帮助不大，但对肾脏病变进展情况的评估有帮助，故不是常用的诊断手段，且测定技术相对的烦琐，尚未被临床广泛采用。
（十三）血管造影
对某些先天畸形的诊断有帮助，适应证范围较小，要严格掌握。