脑卒中与康复矫形
在对患者进行治疗时，需要着重考虑由脑卒中导致的软组织代偿机制丧失，因为在发生脑卒中前，身体可以利用代偿机制来矫正患者自身的遗传性生物力学异常，如胫骨扭转等。因此，确定并了解胫骨扭转对于治疗脑卒中患者非常重要。利用矫形治疗为偏瘫患者打下坚实的足部基础，要求考虑患者的遗传生物力学因素及足部力学特点。
利用矫形疗法治疗脑卒中患者的主要目的是借助足部矫形辅具帮助脑卒中患者能够活动并行走，或者对某些患者来讲，至少可以帮助他们保持平衡和稳定，从而减轻护理人员在家庭日常生活照料中的负担。
脑卒中患者常常感觉“脚下的地不稳”，正是这种“不稳”，使得患者难以站立，或者在没有帮助的情况下无法迈步。矫形疗法可以帮助改善平衡和稳定，这对患者及护理人员来说都非常关键。正常的步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动完成的，而躯干则是保持在两足之间的支撑面上的，是平稳、协调、稳定且两腿交替进行的。
脑卒中偏瘫患者步态常见表现症状如下。
（1）足下垂（僵硬型、可复性型）。
（2）足内翻（承重外翻步态内翻、承重步态均内翻）。
（3）八字步态（外八字步态、内八字步态）。
（4）骨盆倾斜（骨盆代偿性抬高）。
（5）长短腿（功能性骨盆代偿性抬高、结构性长短腿）。
（6）膝过伸（股四头肌痉挛膝关节屈曲困难）。
上述6种常见的脑卒中偏瘫患者步态可能在患者身上单一或者多项发生，本节针对以上问题逐一介绍解决方案，最终通过矫形疗法解决患者因组合问题所造成的步态问题。
（一）足下垂（僵硬型、可复性型）
小腿三头肌痉挛导致的足下垂问题在脑卒中患者的不同时期可能有两种常见的情况，其针对性的解决方案也相应发生变化。足下垂在脑卒中患者不同时期主要表现为僵硬型和可复性两种状况，我们逐一分析两者情况的解决思路。
1.僵硬型踝关节跖屈 表现为患者踝关节背伸活动度丧失，前足着地，后足无法落地，跟腱紧张挛缩，被动下也无法进行背伸运动。
患者右侧踝关节僵硬，后足无法着地，始终以前足着地尖足方式行走，踝关节活动度丧失，主动与被动运动均无法背伸（图2—1）。在此状况下，为了患者在站立、行走过程中的稳定性与平衡性，我们采用适应性方式来改善患者的接触面面积，促进稳定与平衡。
患者的足部矫形鞋垫后足区域整体加高（图2—2、图2—3），使得患者后足能够接触到矫形鞋垫，增加了患者足部与地面界面的整体接触面，减少患者前足的过度压力，同时改善了膝关节和髋关节的生物力学异常程度。患者整体下肢力学稳定性和平衡性显著增加。具体患者后足增加高度的多少是由患者的个体僵硬程度决定的，最终目的是使得患者后足着地，稳定下肢，从而增加整体的稳定性、平衡性，使得患者站立行走姿势得到改善。
图2—1 前面、后面的僵硬前足下垂病例
图2—2 跖面观察后足加高后的矫形鞋垫
图2—3 外侧面观察后足加高后的矫形鞋垫
患者的矫形鞋垫后足区域增加高度，一般要控制在15毫米以内。若患者僵硬足下垂超过15毫米，建议患者同时部分处理鞋具（鞋子），防止由于鞋帮高度不足，导致踝关节内外翻保护性不强，无法达到理想的矫治效果（图2—4）。
图2—4 内侧面观察后足下方加高的鞋具
2.可复性踝关节跖屈 表现为患者踝关节背伸活动度减少，前足着地，后足落地困难，跟腱紧张，但被动下可背伸运动（图2—5）。
图2—5 可复性足下垂病例
患者在步态中，虽然首先触地的是前足部分，但前足着地后，地面反作用力会被动地让中足与后足着地，同时牵拉足底筋膜、跟腱与小腿三头肌。我们可以在足部矫形辅具上添加前足“增高垫”，它类似于反过来放置的足跟垫或楔形垫片（图2—6、图2—7）。这有助于前足背屈，促使足跟跖屈并帮助足跟触地。
如图2—7所示，在足部矫形辅具跖面上添加加长足跟垫片或楔形垫片，将附件反向固定于前足部位（即附件较厚的一端朝向足尖），帮助达到足跟着地及前足背屈的理想效果。需要重申的是，患者鞋子的类型可能会限制这一治疗方法，因为需要较为宽大的鞋头部分来容纳改造后的足部矫形辅具。
图2—6 侧面观察前足整体加高的矫形鞋垫
图2—7 跖面观察前足反置楔形垫片矫形鞋垫示意图
从生物力学角度对偏瘫尖足步态患者进行评估时，应当努力寻找其他可能存在的症状，如肌肉失调、肌肉僵硬、精细运动是否存在障碍（如写字或系衬衫纽扣等）、肌张力低、肌肉无力、踝关节活动度（跖屈及背屈）减少、肌肉短缩等。
患者在不同时期康复的目标可能不同。患者在康复早期，更多的希望是站立时的稳定性与平衡性，在此时我们可以在足部矫形鞋垫的后足部分加高，去增加稳定性；当患者开始步态训练时，为了增加踝关节的背伸角度，以及后期患者步态提升，我们在前足增加角度。
所以在患者康复早期，加高后足；随着患者康复的进程，逐渐降低后足的高度，同时增加前足的高度，以适应患者不同时期的康复需求。后足高度不断降低直至完全后足不增加，前足不断增加直至踝背伸正常，具体患者高度的变化由治疗师根据康复进程来决定。
（二）足内翻（承重外翻步态内翻、承重步态均内翻）
胫后肌痉挛导致脑卒中患者的足内翻，在临床中静态站立与动态行走过程中可能表现不同。
第一种情况是患者站立时表现为足外翻，而行走过程中表现为足内翻（图2—8、图2—9）。
患者在承重站立时，由于足部力量的不对称，平衡呈现出跟骨外翻平足现象；在动态行走中患者足内翻是由下肢伸肌张力增高，肢体内外侧肌张力失衡而引起，下肢内侧为痉挛优势侧，外侧为劣势侧。患者足部与地面接触面不足，重心向前移动有困难，跨步和步频、步速降低，当患者前移时产生典型的足趾拖拽影响步行。
图2—8 患者站立时足外翻
图2—9 患者行走时足内翻
在处理矫形鞋垫时，将患者后足内侧加高，使得患者在站立时减少跟骨外翻和平足的角度。同时，将矫形鞋垫前足外侧部分加高，让患者在前足落地时，利用反作用力，减少患者足内翻角度，从而去改变目前患者动静态足部不同的矫形需求。后期再根据患者足部变化情况不断调整后足内侧与前足外侧的相应角度（图2—10、图2—11）。
图2—10 后足内侧加高后患者站立矫形示意图(https://www.daowen.com)
图2—11 矫形鞋垫中，后足内侧加高、前足外侧加高示意图
第二种情况是患者站立时与行走过程中均表现为足内翻的状态（图2—12）。
图2—12 患者站立、行走时均为足内翻
患者临床表现为足内翻并下垂或跖屈，足背屈、外翻不能或减弱，足趾屈曲并内收，随意运动能力很差。在足内翻初期，仅表现行走时足底前外缘着地，足下垂，踝关节支撑乏力。中后期随着肌张力不断增高，足跖屈亦愈来愈明显，足跟着地困难，足趾屈曲，内翻的踝关节也逐渐僵硬，并伴随着膝关节共同运动。
从解剖部位上看，张力增高或痉挛的肌群多在小腿的内、后侧及足底部，如胫骨后肌、趾长屈肌、拇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等。而与其相对的拮抗肌群，尤其是胫骨前肌肌力较弱，在步行时胫骨前肌失去相互抑制，引起足内翻。
足部矫形鞋垫可以将足外侧整体加高（图2—13），当患者足部站立或行走时，由于外侧比内侧高，地面反作用力会迫使患者足部做外翻动作，增加与地面接触面，让患者在站立或行走过程中稳定、平衡增加，同时对患者外翻肌群和运动模式进行训练，可促进患者减少现有足内翻角度，促进整体步态改善。
图2—13 患者足部外侧整体加高处理示意图
（三）八字步态（外八字步态、内八字步态）
在脑卒中发生之前，对于存在胫骨扭转角度过大或过小的患者而言，身体已经启动软组织代偿机制用于矫正由足部姿势异常导致的骨骼异常。发生脑卒中后，软组织失代偿，骨骼结构将返回无生物力学代偿的位置。在这种情况下，对髋关节及踝关节活动度的评估会对大多数时候对病症的评估、随后的力学治疗以及足部矫形辅具处方的开具有所帮助。
胫骨扭转角度偏小通常通过髋关节外旋外展肌收紧来代偿，如臀肌、髂胫束及梨状肌肌群等，它们共同作用将足部矫正到正常的13°～18°位置。相反，胫骨扭转角度偏大则一般通过内收肌及髂腰肌紧收，内旋下肢而复位。一旦失代偿，骨骼结构将回到无代偿位置，在本节的情况中表现为足部呈内八字或外八字。这就是胫骨扭转评估对脑卒中患者非常重要的原因，因为这有助于确定失代偿后患者的足部力学在步态中的表现。
对于脑卒中患者，我们要尽量消除胫骨扭转所带来的影响，以帮助患者步态恢复正常，从而实现更加平衡且协调的步态。为了达到这一目的，我们需将患者足部矫正至距下关节中立位，并根据患者不同情况（内八字或外八字），分别进行如下操作。
1.内八字步态姿势 测量手法：触诊第4及第5跖列直至关节锁定，即触诊跖列直至抗阻点，并测量后足平面与前足平面的角度差异。使用前足附件填充前足平面与后足平面之间的角度差（图2—14）。前足附件的作用是使足部外翻并帮助外旋，从而矫正足部，使其在步态中与非偏瘫侧足部更加协调一致。
2.外八字步态姿势 测量手法同内八字步态。在足部矫形辅具上添加相应角度的前足附件（图2—15），帮助前足在步态中锁定。这可以帮助足部内翻并内旋，使其在步态中与非偏瘫侧足部更加协调一致。
图2—14 内八字调整办法
图2—15 外八字调整办法
治疗师需要与患者合作，根据患者的反馈适当增加或减少前足附件的角度，直至达到理想效果。
除上述考量外，我们还要优先考虑鞋具的问题，因为患者必须能够穿上制作的足部矫形辅具。综合训练鞋或慢跑鞋最为合适，因为它们的鞋头部分设计得较为宽大。建议脑卒中患者选择鞋底呈一个平面且足弓部位没有凸起的鞋子，这类鞋子可以为行走提供更好的基础。
（四）长短腿（功能性骨盆代偿性抬高、结构性长短腿）
脑卒中患者在康复时，常常由于骨盆的代偿性抬高，导致呈现出下肢不等长的现象。在下肢不等长中有功能性下肢不等长（图2—16）和结构性下肢不等长（图2—17）两种可能性状况，在运用矫形鞋垫矫治患者时，我们需要评估患者是否存在结构性的长短，同时还需要知道具体导致患者功能性下肢不等长的产生部位和原因。常见的导致功能性下肢不等长的原因有单侧的跟骨内翻、足内翻、前足内外翻不同、踝关节跖屈、膝关节过伸、臀肌力量不足、骨盆不水平等。
图2—16 偏瘫后功能性下肢不等长
图2—17 结构性下肢不等长
图2—18 下肢不等长的矫形鞋垫示意图
在运用矫形鞋垫矫治患者的下肢不等长情况时，如果是结构性下肢不等长，需要对短肢一侧后足加高（图2—18）。如果患者存在功能性下肢不等长，则需找到导致功能性下肢不等长的具体原因，并进行矫形处理。
（五）膝过伸（股四头肌痉挛、膝关节屈曲困难）
膝关节过伸是脑卒中偏瘫患者很常见的功能障碍（图2—19），脑卒中后期70%的患者具有步行能力，但其中相当一部分患者以膝过伸的步态行走，长期以这种步态行走，可使膝关节半月板、脂肪垫、关节囊及周围软组织受损，造成偏瘫侧膝关节疼痛及其他病变，影响步行能力。而且膝过伸一旦发生，难以纠正，因此从早期开始就应对脑卒中偏瘫患者进行科学、规范的康复训练，防止膝过伸的发生，提高其步行能力。
图2—19 偏瘫后的膝关节过伸病例
脑卒中偏瘫后，患者在站立负重或行走过程中，偏瘫侧下肢于支撑期出现膝关节过度伸展（膝关节伸展角度＞5°），身体重心向后移，有向后倾倒的征象，只能靠膝关节主动屈曲来步行。患者在屈曲膝关节步行时，由于大腿后肌群弹性增大，需要试着用很大的力气将重心移到偏瘫侧，才能将足跟压实在地面上。
1.伸膝肌无力 当人体步行周期进入单腿支撑期的时候，人体的平衡控制和重心转移有赖于强有力的伸膝肌锁定和膝关节稳定，当伸膝肌无力的时候，为了能继续使重心转移、实现步行，人体会自然地采取代偿的方式，即在承重反应期将膝关节推到过伸的位置，利用后部膝关节囊的张力将膝关节锁定，进而实现重心转移和步行。
小腿三头肌张力过高或跟腱挛缩（即足下垂），踝关节被动不能越过中立位。小腿三头肌张力过高的患者开始着地期首先着地的是足尖而不是足跟，当进入承重反应期时，胫骨前移受到了过高的小腿后部拉力牵拉而不能前移，进而锁定在膝关节过伸展的位置，此时患者会同时加大屈髋角度来实现重心转移和步行。
2.伸膝肌张力过大 偏瘫患者下肢以伸肌张力增高居多，当增高的肌肉张力叠加阳性支持反射，自然出现膝过伸。
伸膝肌肌力和屈膝肌肌力严重不平衡，即屈膝肌肌力过小。膝关节的控制有赖于伸膝肌和屈膝肌之间的交互抑制，特别是伸展膝关节进入20°～0°之间，更需要屈膝肌做强力的离心收缩才能有效地抑制和避免伸膝肌产生过快的伸膝角速度而导致的惯性过伸。
3.本体感觉障碍 因对关节的位置觉不是很清晰而造成的控制障碍。膝关节的控制除了依赖正常的肌力和肌张力外还有赖于清晰而准确的位置感觉，关节觉的消失和减退让膝关节的控制失去了坐标，过伸由此而来。
髋关节控制和躯干的控制都对膝关节的过伸有影响，主要是造成了重心的过度前移。人体为了维持平衡只有增加小腿三头肌肌力来对抗失衡，进而诱发了小腿三头肌张力过高引起膝过伸的机制。
在足部矫形处理中，可针对性地短期将患者的后足整体抬高，使患者踝关节在短期内处于跖屈状态，让患者胫骨前移，迫使患者的膝关节处于膝关节屈曲，从而减少患者处于膝关节过伸的角度，改善患者的生物力学，促进正常运动模式的建立（图2—20）。
患者膝关节过伸角度改善的同时，后足抬高的高度逐渐降低，直到两侧足部高度完全一致。一般这种处理方式是为了配合治疗师对患者膝关节过伸的康复治疗策略，只在短期内使用，使用时间不超过1个月。
在处理患者膝关节过伸的过程中，还需要积极通过康复训练和临床其他康复治疗方案一起配合使用，不建议将此方法作为唯一处理方法单独使用。
图2—20 膝关节过伸后短期后足抬高矫形鞋垫示意图