第五节 腹外疝
例题
（1～2题共用题干）
男，72岁。30小时前剧烈咳嗽后突然出现右下腹剧烈疼痛，疼痛性质为持续胀痛，伴有恶心，呕吐，右侧阴囊肿胀疼痛。既往有右侧腹股沟可复性包块史。查体：右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊隆起，呈梨形，不能回纳，有轻压痛。临床诊断初步考虑为“右腹股沟嵌顿疝”。
1.若患者腹胀明显，全腹压痛，伴腹肌紧张，肠鸣音亢进。以下处理措施不恰当的是（E）
A.胃肠减压，静脉输液 B.拍摄腹部X线平片
C.静脉输注抗生素治疗 D.做好急诊手术的准备
E.手法还纳
2.若经初步处理后进行急诊手术治疗，术中发现肠管绞窄坏死，应采取的治疗为（B）
A.坏死肠段切除，腹股沟疝不做处理 B.坏死肠段切除术+疝囊高位结扎术
C.坏死肠段切除术+McVay疝修补术 D.坏死肠段切除术+无张力疝修补术
E.坏死肠段切除术+腹股沟疝填充修补术
重点梳理
（一）腹股沟疝
1.概述 腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝；疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝。
2.病因
（1）解剖因素：①精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管。②股动静脉穿过股管造成此区域先天薄弱。③儿童腹股沟疝常因鞘状突闭合不全引起。
（2）腹内压力增加：长期慢性咳嗽、慢性便秘、长期排尿困难包括前列腺增生及尿道梗阻等疾病、重体力劳动者、腹腔积液、妊娠、婴儿哭闹等。
（3）腹壁局部薄弱：如老年人的组织胶原成分变化和腹壁肌肉萎缩。
（4）其他：如遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝发生有关。
3.解剖要点
（1）腹股沟管：成年人长度为4～5cm，由两口四壁组成，男性精索及女性子宫圆韧带由此通过。
1）两口：内口为深环；外口为浅环。
2）四壁：①前壁由皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜组成，但外侧1/3有腹内斜肌覆盖。②后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3有腹股沟镰。③上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。④下壁有腹股沟韧带及腔隙韧带。
（2）直疝三角：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带；缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较薄，易发生疝。
（3）肌耻骨孔：即包括股疝、斜疝、直疝发生的同一薄弱区域。其内界为腹直肌外侧缘，外侧为髂腰肌，上侧为腹横筋膜和腹内斜肌，下界为骨盆的骨性边缘。
4.临床表现
（1）腹股沟区可复性肿块为特征性表现，肿块起初较小，伴有轻微坠胀感，随内环口逐渐增大进入阴囊。
（2）易复性疝一般仅有轻度坠胀感，肿块呈梨形，可进入阴囊或阴唇；在站立、咳嗽或排便时肿块突出增大，平卧时肿块可全部或部分回纳入腹腔。
（3）难复性疝和滑疝不能完全回纳腹腔，部分除坠胀感外可出现排便困难、腹胀等不完全肠梗阻症状。滑疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。
（4）嵌顿疝及绞窄性疝肿块不能用手还纳入腹腔，常伴腹股沟区剧烈疼痛、腹部绞痛、腹胀、肛门停止排便排气等完全肠梗阻症状。
5.鉴别诊断
（1）腹股沟斜疝与直疝的鉴别
续 表
（2）腹股沟斜疝与其他疾病的鉴别
1）鞘膜积液：鞘膜积液肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。
2）精索囊肿或睾丸下降不全：肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径，边界清晰。前者有囊性感，张力高，阴囊内可扪到同侧睾丸；后者质坚韧，为实质感，阴囊内同侧睾丸缺如。
3）股疝：多发生于中老年妇女，肿块由卵圆窝突出，易嵌顿，位于腹股沟韧带下方，体型肥胖的妇女不易发现。
4）子宫圆韧带囊肿：肿块位于腹股沟管，呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端不伸入腹腔。可与疝同时并存。
6.非手术治疗
（1）1岁以下婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可暂不手术，采用棉线束带或细带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。
（2）年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。
7.手术治疗 是腹股沟疝唯一的治愈手段。
（1）传统疝手术
1）单纯疝囊高位结扎术：①婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术。②绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常采取单纯疝囊高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败。
2）加强或修补腹股沟管前壁的方法：以Ferguson法最常用。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。
3）加强或修补腹股沟管后壁的方法：①Bassini法，临床应用最广泛。②Halsted法。③McVay法，适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补。④Shouldice法，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
（2）无张力疝修补术：是在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。常用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）、疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）、巨大补片加强内脏囊手术。
（3）经腹腔镜疝修补术
1）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）：适用于前入路复发疝、较大阴囊疝。
2）完全经腹膜外路径的修补（TEP）：适用于大多数腹股沟疝修补，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻，推荐为首选。
3）腹腔内的补片修补（IPOM）：较少用于腹股沟修补，一般用于多次复发疝或者合并切口疝。
4）单纯疝环缝合法：只用于较小的儿童斜疝。
8.嵌顿疝与绞窄疝处理原则
（1）嵌顿疝具备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述情况外，嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗。绞窄疝原则上应立即手术治疗。
（2）手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。
1）在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。
2）不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%～0.5%普鲁卡因60～80mL，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10～20分钟后再观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。
3）如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，应在患者全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。患者情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14天后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜，可予以切除。
（3）手术注意事项：①如嵌顿的肠袢较多，应警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。③少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另做腹部切口探查。④凡施行肠切除吻合术者，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜行疝修补术。
9.术后注意事项
（1）手术切口有无红肿、出血、渗液，局部皮肤、阴囊及大腿内侧有无出血。(https://www.daowen.com)
（2）有无术后长期慢性疼痛，术后慢性疼痛一般为术中损伤或缝扎神经引起，少数为补片卡压精索引起，局部封闭治疗常可缓解疼痛，严重者须再次手术探查。
（3）对糖尿病，免疫力低下者需使用抗生素。
（4）有无补片感染，若补片感染需再次手术取出补片。
（5）术后3个月内禁止重体力活动。
（二）股疝
1.概述
（1）疝囊通过股环经股管向卵圆窝突出的疝为股疝，多见于中老年女性。
（2）股管长1～1.5cm，分为两口四壁。上口为股环，下口为卵圆窝；前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内侧缘为腔隙韧带，外侧缘为股静脉。
2.临床表现
（1）常表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形肿块，肿块较小，平卧休息时可减小或消失，由于疝环较小咳嗽冲击感常不明显。易复性疝常无明显症状，少数患者可在久站或咳嗽时患侧有胀痛感。
（2）易发生嵌顿，如肠管嵌顿，可表现为局部明显压痛，腹部压痛，肠鸣音亢进，严重时可出现反跳痛、腹肌紧张、急性肠梗阻等症状。
3.诊断要点
（1）隐静脉裂孔区域突然出现的肿块，直径一般为2～3cm。
（2）肿块常为不可复性，伴或不伴疼痛。
（3）影像学检查肿块边界清晰，包膜与腹腔相连，可包含肠管等内容物。
（4）肿块较大时可向腹股沟韧带的内上方延伸。
4.鉴别诊断
（1）腹股沟斜疝：斜疝位于腹股沟韧带上方，股疝位于腹股沟韧带下方；用手指探查浅环，斜疝浅环常扩大。
（2）大隐静脉曲张：大隐静脉曲张时卵圆窝处有结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，易被误诊。
5.手术方式
（1）组织修补法：还纳疝内容物，高位结扎疝囊，用不可吸收线将后方的耻骨梳韧带和前方的腹股沟韧带与髂耻束或者上方的联合肌腱间断缝合关闭股环。
（2）无张力修补术：可采用网塞充填式修补或腹膜前无张力疝修补。
6.难复性或嵌顿疝疝囊的处理
（1）若疝内容物不多，疝囊体积较小常可通过股环直接将疝囊拉回，仍需切开疝囊探查其内容物是否坏死，如无缺血坏死则可一期行无张力疝修补术，如已缺血坏死处理原则同腹股沟斜疝。
（2）若疝内容物较多，疝囊体积较大则需在腹股沟韧带下面游离疝囊直至疝囊颈，通过牵拉，推挤将疝囊拉回股环上方。
（3）如疝囊张力较高不能拖回股环，需切开疝囊，必要时可切断腹股沟韧带解除嵌顿。
（三）切口疝
1.概述 切口疝是腹壁手术常见的并发症之一，腹壁直切口发生率高于横切口，以经腹直肌切口最常见。
2.诱因
（1）自身因素，如高龄、糖尿病、过度肥胖，或者术后贫血、严重低蛋白血症、营养不良、长期使用类固醇类药物等。
（2）手术缝合关闭不当。
（3）术后切口感染、脂肪液化、切口裂开，延迟愈合是切口疝常见的发病原因。
（4）腹内压增高，如术后大量腹腔积液、长期慢性咳嗽、长期排尿排便困难等。
（5）腹壁多次手术。
3.根据疝环大小分类 ①小切口疝：疝环最大直径＜3cm。②中切口疝：疝环最大直径3～5cm。③大切口疝：疝环最大直径5～10cm。④巨大切口疝：疝环最大直径＞10cm，或者疝容积与腹腔容积的比值大于15%（不论疝环最大直径为多少）。
4.腹腔间室综合征 指对于巨大切口疝，特别是疝容积与腹腔容积的比值大于15%的巨大切口疝，当疝内容物回纳腹腔后易造成腹内高压继而导致的心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。
5.治疗 ①适合手术治疗的患者，推荐择期手术，存在手术风险，做适当的术前准备。②不宜手术或暂不宜手术的患者推荐采用腹带限制切口疝的增大和发展。
6.手术禁忌证 ①腹壁或腹腔内存在感染灶的患者。②腹腔恶性疾病，考虑有肿瘤复发、转移或播散的患者。③原有的基础疾病无法控制，或存在重要器官功能障碍者。
7.手术时机
（1）无切口感染者，切口愈合3个月后行切口疝修补术；有切口感染者，感染治愈3个月或更长时间再行切口疝修补术。
（2）曾使用补片修补并出现感染的复发疝患者，感染治愈6个月或更长时间再行切口疝修补术。
（3）急诊患者慎重选择术中是否使用补片，使用可吸收材料可降低补片感染的发生。
8.手术方式
（1）小切口疝可选择单纯缝合修补，不吸收缝线，以长期维持张力和强度；中切口疝及以上者需加用补片修补。
（2）补片放置位置分为腹壁肌前、腹壁肌间、腹壁肌后、腹腔内紧贴腹膜。
9.术后注意事项
（1）生命体征，术后引流量及引流液体颜色，有无术后出血。
（2）腹壁体征，有无迟发性肠道损伤；胃肠道功能恢复情况，有无肠梗阻。
（3）心肺功能，腹腔压力增加是否严重影响心肺功能。
（4）切口情况，有无切口感染，如发生补片感染，需再次手术取出补片。
（5）术后加用腹带包扎最少3个月，术后2～3天可下床活动，3～6个月避免重体力劳动。
（6）给予营养支持，降低腹内压，防止术后复发。
（四）脐疝
1.分类
（1）小儿脐疝：为脐环先天闭合不全或脐环薄弱在腹内压力增大的情况下发生，多为易复性疝，疝环较小，不易嵌顿。
（2）成人脐疝：多见于中年女性患者，肝硬化腹腔积液易并发脐疝，疝环较小时易发生嵌顿，应及时手术。
2.小儿脐疝的治疗方法
（1）非手术治疗：2岁以内的脐疝多能自行闭锁；原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定勿使移动，6个月以内的婴儿疗效较好。
（2）手术治疗：适用于2岁之前小儿脐疝嵌顿或穿破等紧急情况。满2岁后，如脐环直径还大于1.5cm，可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。
3.脐疝修补术的注意事项
（1）小儿脐疝修补常采用全身麻醉，切除多余疝囊，用不可吸收线做全层筋膜水平褥式缝合关闭疝环，脐眼加压包扎。
（2）成人脐疝修补可使用组织缝合修补法。切除疝囊，缝合疝环，必要时可重叠缝合疝环两旁的组织。