动脉性疾病
例题
下述哪项不属于动脉硬化性闭塞症的表现（D）
A.间歇性跛行 B.患肢肌萎缩
C.静息痛 D.足靴区色素沉着
E.患肢发凉
重点梳理
（一）颅外颈动脉硬化狭窄性疾病
1.概述 颅外颈动脉硬化狭窄性疾病指颈总动脉和颈内动脉粥样硬化狭窄或闭塞，可引起缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作。
2.颈动脉狭窄程度的分级 ①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%。②中度狭窄：动脉内径缩小30%～69%。③重度狭窄：动脉内径缩小70%～99%。④完全闭塞。
3.临床表现
（1）有症状性狭窄：症状包括短暂性脑缺血发作、可复性缺血性神经功能障碍、缺血性脑卒中。
（2）无症状性狭窄：无任何神经系统的症状和体征。
4.非手术治疗
（1）控制脑卒中的危险因素，包括戒烟、控制血压等。
（2）若患者有血脂升高，药物治疗包括抗血小板治疗、降脂药物等。
5.手术指征
（1）绝对手术指征：①有一次或多次短暂性脑缺血发作，表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或一过性黑矇，伴颈动脉狭窄。②有一次或多次轻度非致残性脑卒中，症状或体征持续超过24小时，伴颈动脉狭窄。
（2）相对适应证：①无症状性颈动脉狭窄。②有症状或无症状性颈动脉狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄表面不光整、溃疡或有血栓形成。③颈动脉内膜切除术后严重再狭窄伴有症状。
6.手术禁忌证 ①患侧颈动脉完全闭塞。②有明显脑卒中后遗症。③患有明显影响生存的疾病。④严重脑卒中尚未恢复。
7.手术方式 ①颈动脉内膜切除术：是经典治疗方法，具有可靠的安全性和有效性。②颈动脉支架植入术：为介入下微创治疗的方式，对于颈动脉内膜切除术后再狭窄、高位颈动脉狭窄、颈动脉放射性狭窄和全身状况不能胜任颈动脉内膜切除术的患者，具有优越性。
（二）动脉硬化性闭塞症
1.概述 动脉硬化性闭塞症（ASO）是全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时，引起下肢慢性缺血。男性多见，发病年龄多在45岁以上。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。
2.高危因素 包括高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等。
3.临床表现
（1）早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主-髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳痿；累及股-腘动脉时，疼痛在小腿肌群。慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
（2）后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
4.检查
（1）一般检查：四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验。
（2）超声多普勒：为首选影像检查，可了解患肢的血流状况。计算踝/肱指数（ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值），正常值为0.9～1.3，＜0.9提示动脉缺血，＜0.4提示严重缺血。
（3）X线平片与动脉造影：平片可见病变段动脉有不规则钙化影；动脉造影、DSA、MRA与CTA等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况。
5.Fontaine法分期
（1）Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；踝/肱指数＜0.9。但患肢已有局限性动脉狭窄病变。
（2）Ⅱ期：以间歇性跛行为主要症状。根据最大跛行距离分为：Ⅱa，＞200m；Ⅱb，＜200m。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）甲变形、小腿肌萎缩。足背和（或）胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。
（3）Ⅲ期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使患者辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除Ⅱ期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。动脉狭窄广泛、严重，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。
（4）Ⅳ期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。若继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数＜0.4。侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。
6.非手术治疗 主要目的为降低血脂，稳定动脉斑块，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。
（1）控制体重、禁烟，适量锻炼。
（2）应用抗血小板聚集及扩张血管药物，如阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素E1。
（3）高压氧舱治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织缺氧状况。
（4）出现继发性血栓形成时，可先溶栓治疗。
7.手术治疗
（1）经皮腔内血管成形术：结合支架应用，可以提高远期通畅率。可处理髂动脉的狭窄、闭塞性病变，疗效肯定。目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个甚至多处狭窄或闭塞。
（2）内膜剥脱术：适用于短段的髂-股动脉闭塞病变者。
（3）旁路转流术：一般用于腔内手术难以重建血流的严重病变或腔内手术失败后。
（4）腰交感神经节切除术：近期效果满意，适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。
（5）大网膜移植术：适用于动脉广泛性闭塞，不适宜行旁路转流术时。
8.创面处理 干性坏疽创面，应予以消毒包扎，预防继发感染。感染创面可湿敷处理。组织坏死界限明确者，或严重感染引起毒血症的，需行截肢（趾、指）术。合理选用抗生素。
（三）血栓闭塞性脉管炎
1.概述 血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。
2.病因
（1）外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要因素。
（2）内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调，以及遗传因素。
3.病理特征 ①通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。③后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。④虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。
4.临床表现(https://www.daowen.com)
（1）患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。
（2）患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。
（3）长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。
（4）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
（5）发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
5.血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化性闭塞症的鉴别
6.治疗
（1）一般疗法
1）严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
2）疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。
3）患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立。
（2）非手术治疗：选用抗血小板聚集与扩张血管药物，高压氧舱治疗，中医中药治疗。
（3）手术治疗：目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。
1）闭塞动脉近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。如仅腘动脉阻塞，可行股-胫动脉旁路转流术；小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、腘-远端胫（腓）动脉旁路转流术。
2）血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，可选用腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术，或腔内血管成形术（PTA）。
3）已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，选用有效抗生素治疗。组织已发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术。
（四）腹主动脉瘤
1.概述 当腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍时称为腹主动脉瘤，是最常见的动脉扩张性疾病，一旦破裂出血可危及生命。
2.病因 弹力纤维和胶原纤维是维持动脉弹性和扩张程度的主要成分，两者的降解、损伤，使腹主动脉壁的机械强度显著下降，致动脉壁局限性膨出成瘤。
3.临床表现
（1）搏动性肿物：多数患者自觉脐周或心窝部有异常搏动感。
（2）疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，多为胀痛或刀割样痛等；瘤体巨大可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛；突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
（3）压迫：表现为压迫胃肠道、胆道、肾盂、输尿管、下腔静脉而导致的相应梗阻性症状。
（4）栓塞：瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落，可随血流冲至远侧，栓塞下肢动脉，导致肢体缺血甚至坏死。
（5）破裂：是最严重的并发症。可破向腹膜后形成腹膜后血肿，继而破入腹腔，表现为剧烈的腹背痛、失血性休克，也可直接破入腹腔或十二指肠形成腹主动脉-十二指肠瘘，或破入下腔静脉导致主动脉-腔静脉瘘等。
（6）其他：腹主动脉瘤内感染可导致发热、感染中毒症状等。
4.辅助检查
（1）全主动脉髂动脉CTA、MRA：为有创检查，但为诊断的金标准。
（2）超声多普勒：无创、方便、经济，可作为筛选检查。
（3）CT：判断有无解剖异常，发现有无伴发的其他腹内疾病。
5.手术适应证 ①瘤体直径≥5cm者；或瘤体直径＜5cm，但不对称易于破裂者。②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者。③压迫胃肠道、泌尿系统引起梗阻或其他症状者。④引起远端动脉栓塞者。⑤并发感染。⑥瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内瘘者，应急诊手术。
6.手术方式
（1）开腹人工血管置换术：治疗彻底，疗效可靠、持久，但手术创伤大、风险高、并发症多、高危高龄患者难以耐受。
（2）腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝术：手术创伤小，但费用高昂、技术难度较高。
（五）主动脉夹层
1.概述 主动脉夹层指主动脉内血流将其内膜撕裂，并进入动脉壁中层形成血肿，进一步撕裂动脉壁向远端延伸，从而造成主动脉真假两腔分离的病理改变，其起病急骤，病情严重，死亡率高。
2.临床表现
（1）突发胸背部持续性剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，向肩胛区、前胸、腹部及下肢放射，可伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志淡漠等休克样表现。
（2）高血压，但若发生心脏压塞、夹层破裂、冠状动脉血流供应障碍导致的急性心肌梗死，可表现为低血压。
（3）可有急性肝/肾衰竭、急性下肢缺血、急性脑供血障碍等急性缺血症状。
（4）可破入心包导致心脏压塞，破入胸膜腔导致胸腔积血、呼吸困难，破入食管、气管等导致咯血、呕血等症状，夹层破裂可导致失血性休克，死亡。
（5）其他，包括压迫冠状动脉导致患者急性猝死，急性主动脉关闭不全导致急性肺水肿等。
3.分型
（1）DeBakey分型：①Ⅰ型，夹层起于升主动脉，并累及主动脉弓，延伸至胸降主动脉或腹主动脉（或两者均被累及）。②Ⅱ型，夹层起于并局限于升主动脉。③Ⅲa型，夹层起于并局限于胸降主动脉。④Ⅲb型，夹层累及胸降主动脉和不同程度的腹主动脉。
（2）Stanford分型：①A型，夹层起于升主动脉，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型夹层。②B型，夹层起于左锁骨下以远的降主动脉，包括DeBakeyⅢa型和Ⅲb型。
4.分期 ①急性期：发病2周以内。②亚急性期：发病2周至2个月。③慢性期：超过2个月。
5.治疗
（1）药物：无论何种类型的主动脉夹层均应首先以药物控制血压、心率和疼痛，防止夹层进一步扩展或破裂及其他严重并发症的发生。
（2）手术：①主动脉覆膜支架腔内修复手术是StanfordB型主动脉夹层的首选治疗。②急性StanfordB型主动脉夹层应在药物控制血压、心率稳定后，限期行血管腔内修复术。③StanfordA型主动脉夹层原则上应按急诊手术治疗，开胸，在体外循环支持下行病损段血管的置换。
6.StanfordB型主动脉夹层的手术指征
（1）急性期：①主动脉夹层破裂出血。②并发进行性血胸。③严重内脏和（或）肢体缺血。④无法控制的疼痛和高血压。⑤药物治疗后主动脉夹层进行性扩展。
（2）慢性期：①主动脉夹层进展。②脏器缺血。③主动脉夹层破裂。④主动脉直径＞5cm或每6个月增大＞1cm。
7.术后的治疗和随访 患者术后应严格控制血压（约100/70mmHg）和心室速率（60～70次/分），3～6个月定期门诊复查，避免体力活动，以预防夹层继续发展和远期并发症，如腹主动脉夹层动脉瘤等的发生。