外科技能

第十三章　外科技能

例题1

手术区域的消毒范围至少应达到切口周围（B）

A.10cm　B.15cm　C.5cm

D.7cm　E.3cm

重点梳理

●无菌技术

1.手术人员的术前准备

（1）一般准备：手术人员进入手术室后，先更换手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子、口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。

（2）外科手消毒

1）手臂的消毒包括清洁和消毒，先用皂液或洗手液，彻底清洗手臂，去除表面各种污渍，然后用消毒剂进行皮肤消毒。

2）常用手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等；消毒方法有刷洗法（最常用）、冲洗法和免冲洗法。

（3）手臂消毒完成后，按无菌技术要求穿无菌手术衣和戴无菌手套。

2.患者手术区的准备

（1）术前沐浴、术区皮肤备皮，用汽油或松节油拭去皮肤上较多油脂或胶布粘贴的残迹。

（2）术区皮肤消毒规范：①由术区中心向四周涂擦消毒剂；如为感染部位手术，或肛门区手术，消毒剂从术区外周涂向感染处或会阴肛门处；接触污染部位的药液纱布，不可返擦清洁处。②消毒范围包括手术切口周围15cm的区域。

（3）术区消毒后，铺设无菌布单。原则是先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动。

●外科查体

1.甲状腺

（1）视诊：观察甲状腺的大小和对称性；嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。

（2）触诊

1）甲状腺峡部：站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，判断有无增厚；请受检者吞咽，判断有无肿大或肿块。

2）甲状腺侧叶：①前面触诊，手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。②后面触诊，一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。

（3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上。如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症有帮助。

2.淋巴结

（1）检查方法

1）视诊：注意局部征象（如皮肤是否隆起、有无皮疹等）和全身状态。

2）触诊（主要方法）：将示指、中指、环指三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。

（2）检查顺序：①头颈部依次检查耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。②上肢依次检查腋窝、滑车上淋巴结。③腋窝依次检查腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。④下肢依次检查腹股沟（先上群后下群）、腘窝淋巴结。

3.乳房

（1）视诊：包括对称性、皮肤改变、乳头、腋窝和锁骨上窝。

（2）触诊

1）方式：①先健侧，后患侧。②检查者的手指和手掌应平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊。③左侧乳房从外上象限开始按顺时针方向，由浅入深触诊，右侧以同样方式沿逆时针方向进行。

2）内容：包括硬度和弹性、压痛、包块。

4.脊柱

（1）脊柱弯曲度

1）生理性弯曲：正常人直立时侧面观有呈“S”状的四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。

2）病理性变形：包括颈椎变形、脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧凸。

（2）脊柱活动度：检查时，让被检者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动。

（3）压痛：被检者取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。

（4）叩击痛

1）直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。

2）间接叩击法：被检者取坐位，检查者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背。疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。

（5）特殊试验：①颈椎特殊试验，包括Jackson压头试验、前屈旋颈试验、颈静脉加压试验、旋颈试验。②腰骶椎特殊试验，包括摇摆试验、拾物试验、直腿抬高试验、屈颈试验、股神经牵拉试验。

5.四肢与关节

（1）上肢

1）长度：①上臂长度，测量从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。②前臂长度，测量从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。

2）肩关节：包括外形、运动、压痛点。

3）肘关节：包括形态、运动、触诊。

4）腕关节及手：包括外形、局部肿胀与隆起、畸形、运动。

（2）下肢

1）髋关节：①步态，异常步态主要有跛行、鸭步、呆步。②畸形，包括内收畸形、外展畸形、旋转畸形。③肿胀及皮肤皱褶。④肿块、窦道及瘢痕。⑤压痛。⑥活动度。⑦其他，如以拳叩击足跟，髋部疼痛提示髋关节炎或骨折。

2）膝关节：①膝外翻。②膝内翻。③膝反张。④肿胀。⑤肌萎缩。⑥压痛。⑦肿块。⑧摩擦感。⑨活动度。⑩特殊试验，包括浮髌试验和侧方加压试验。

（3）踝关节与足

1）肿胀：分为匀称性肿胀和局限性肿胀。

2）局限性隆起。

3）畸形：①扁平足。②弓形足。③马蹄足。④跟足畸形。⑤足内翻。⑥足外翻。

4）压痛点。

5）其他踝部触诊：如足背动脉搏动有无减弱等。

6）活动度。

6.胸部检查

（1）体表标志

1）骨骼标志：胸骨柄、胸骨上切迹、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。

2）垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。

3）自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。

4）肺和胸膜的界限：气管、肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界、胸膜。

（2）胸壁、胸廓的检查

1）胸壁：检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育、静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙。

2）胸廓：常见外形改变有扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改变。

（3）肺和胸膜

1）视诊：包括呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。

2）触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

3）叩诊：①叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。②肺界的叩诊包括肺上界、肺前界、肺下界。③肺下界的移动范围。

4）听诊：①正常呼吸音，包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。②异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音增强、呼气音延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音。③异常支气管呼吸音，可由肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张引起。④异常支气管肺泡呼吸音，为在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管肺泡呼吸音。⑤啰音，包括湿啰音和干啰音。⑥语音共振，包括支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。⑦胸膜摩擦音。

7.腹部检查

（1）体表标志：①肋弓下缘。②剑突。③腹上角。④脐。⑤髂前上棘。⑥腹直肌外缘。⑦腹中线。⑧腹股沟韧带。⑨耻骨联合。⑩肋脊角。

（2）腹部分区

1）四区分法：①右上腹部。②右下腹部。③左上腹部。④左下腹部。

2）九区分法：①右上腹部（右季肋部）。②右侧腹部（右腰部）。③右下腹部（右髂部）。④上腹部。⑤中腹部（脐部）。⑥下腹部（耻骨上部）。⑦左上腹部（左季肋部）。⑧左侧腹部（左腰部）。⑨左下腹部（左髂部）。

（3）视诊：①腹部外形，包括腹部膨隆和腹部凹陷。②呼吸运动。③腹壁静脉。④胃肠型和蠕动波。⑤腹壁其他情况，如皮疹、色素、腹纹等。

（4）听诊：①肠鸣音。②血管杂音。③摩擦音。④搔刮试验。

（5）叩诊：①腹部叩诊音。②肝脏及胆囊叩诊。③胃泡鼓音区及脾脏叩诊。④移动性浊音。⑤肋脊角叩击痛。⑥膀胱叩诊。

（6）触诊：①腹壁紧张度。②压痛及反跳痛。③脏器触诊，包括肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱、胰腺。④腹部肿块。⑤液波震颤。⑥振水音。

8.泌尿生殖器

（1）男性生殖器：①阴茎，包括包皮、阴茎头与阴茎颈、尿道口、阴茎大小与形态。②阴囊，包括阴囊皮肤及外形、精索、睾丸、附睾。③前列腺。④精囊。

（2）女性生殖器：①外生殖器，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭。②内生殖器，包括阴道、子宫、输卵管、卵巢。

9.肛门与直肠

（1）常用检查体位：肘膝位、左侧卧位、仰卧位或截石位、蹲位。

（2）视诊：①肛门闭锁与狭窄。②肛门瘢痕与红肿。③肛裂。④痔。⑤肛门直肠瘘。⑥直肠脱垂。

（3）触诊：①检查者右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直肠内。②先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。

●外科手术基本技能操作

1.切开

（1）切口选择的原则：①切口应在病变附近，便于显露和通过最短途径达到病变部位，但不盲目追求过小切口。②切口不应损伤重要的解剖结构，不影响生理功能，考虑到术中必要时延伸切口。

（2）要点：①组织切开应逐层进行，切开皮肤时尽量与皮肤血管、神经径路平行，切开组织时顺着其本身纤维方向。②术者右手执刀，左手拇指和示指分开固定，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，避免多次切割。③避免用力过猛、刺入过深。④电刀切开皮下组织及筋膜，电凝止血出血点，对较大的血管出血以结扎止血为主。

2.缝合

（1）单纯缝合法：①单纯间断缝合法，是最常用、最基本的缝合法。②单纯连续缝合法。③“8”字缝合。④连续锁边缝合。⑤减张缝合。

（2）内翻缝合法：常用于胃肠道吻合。

1）全层缝合：①单纯间断全层内翻缝合。②单纯连续全层内翻缝合。③连续全层水平褥式内翻缝合。

2）浆肌层缝合：①间断垂直褥式内翻缝合。②间断水平褥式内翻缝合。③连续水平褥式浆肌层内翻缝合。④荷包缝合。

（3）外翻缝合：①连续水平褥式外翻缝合。②间断垂直褥式外翻缝合。③间断水平褥式外翻缝合。

3.打结

（1）种类：①方结，是术中主要的打结方式，不易滑脱，牢固可靠。②三重结，在方结的基础上重复第一个结，用于较大血管的结扎。③外科结，适用于大血管或有张力缝合后的结扎。

（2）方法：①单手打结法，是最常用的方法。②双手打结法，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎。③器械打结法，常用于体表小手术或线头短用手打结有困难时。

4.止血　阻止或减缓血液从创口血管流出，减少手术失血，还可保持手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合和填塞等。

●体表肿物切除术（以脂肪瘤的手术治疗为例）

1.适应证　表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者。

2.操作方法

（1）术前准备：清洗局部皮肤，备皮。

（2）麻醉：局部浸润麻醉。

（3）手术方式(https://www.daowen.com)

1）切除法：①于脂肪瘤表面，沿其长轴做切口，直达脂肪瘤的包膜，沿脂肪瘤包膜用示指或止血钳行钝性分离。②脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，注意完整分离出具有包膜的脂肪瘤组织，用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤。③彻底结扎止血后，逐层缝合皮下组织、皮肤。

2）挤切法：适用于四肢或其他部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤（一般≤7cm），且与周围组织无慢性炎症粘连者。先以左手拇指、示指及中指捏起肿瘤，全层切开肿瘤表面皮肤，用力均匀地挤捏，肿瘤即可自行滑出皮肤切口，再行切除，逐层缝合皮下组织、皮肤。

（4）术后处理：妥善包扎，按期拆线。

3.并发症及处理

（1）脂肪液化：①术中彻底止血，消灭无效腔，必要时留置引流，操作动作轻柔。②术后如出现脂肪液化，应拆除部分或全部缝线，加强引流，高渗盐水清洗腔隙并用高渗盐水纱条填入引流。

（2）切口感染：①术前，治疗原发病。②术中，严格无菌操作，严密缝合，不留无效腔。③术后，一旦发现切口感染，早期敞开切口，清除积液、积脓及坏死组织，碘伏纱条引流，每日换药，再行二期缝合。

●心包穿刺术

1.目的　①解除心脏压塞。②减少心包积液量，缓解症状。③获取心包积液，用于诊断。

2.适应证　①心脏压塞。②需心包内注入药物治疗。③心包积液经特殊治疗后仍进行性增长或持续不缓解。④化脓性心包炎。⑤原因不明的心包积液，需获取积液进行诊断。

3.禁忌证

（1）绝对禁忌证：主动脉夹层。

（2）相对禁忌证：①患者不能配合，不能保证安全操作。②未纠正的凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗、血小板计数＜50000/mm3。③积液量少，位于心脏后部，已被分隔的心包积液。④无心胸外科后备支持。

4.常用心包穿刺途径

（1）心尖途径：胸骨左缘第5肋间，心浊音界内1～2cm，针尖指向后内侧脊柱方向。注意避开肋骨下缘，以免损伤肋间动脉。

（2）剑突下途径：胸骨剑突下与左肋缘夹角处，肋缘下1～1.5cm，穿刺针与皮肤成30°～40°角，进针方向指向左肩。

5.操作程序及要点

（1）在心电监测血压下，严格无菌操作，消毒穿刺部位，铺无菌巾单。

（2）逐层浸润麻醉至心包后，于穿刺点做2mm小切口，钝性分离皮下组织。

（3）沿预定途径和方向缓慢负压进穿刺针；如进针时有落空感并抽出液体，表示针头已进入心包腔，停止进针，固定；缓慢抽取心包积液时流出不畅，可能因针头斜面未完全进入心包腔，严密观察心律下缓慢进针1～2mm，如完全进入可顺利抽出积液。

（4）进针过程中穿刺深度达到操作前超声预测的深度而无落空感或未抽到液体时，将针头退出，冲洗后重复操作。

（5）操作时持续观察患者状况和心电图变化，严防患者肢体活动、大幅度呼吸动作，平稳进针，避免横向摆动，穿刺成功后及时固定针头。

6.并发症　①心包积血或压塞加重。②血管迷走反射。③心律失常。④气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。⑤急性肺水肿。⑥气体栓塞。

例题2

胸腔闭式引流瓶应至少低于胸腔引流口平面的距离是（D）

A.10cm　B.20cm　C.40cm

D.60cm　E.100cm

重点梳理

●胸腔闭式引流术

1.适应证　①中等量以上气胸或张力性气胸。②外伤性中等量血胸。③持续渗出的胸腔积液。④脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘。⑤开胸手术后。

2.禁忌证　①凝血功能障碍有出血倾向者。②肝性胸腔积液。③结核性脓胸。

3.分类　①肋间细管插管法，一般用于排出胸内积液，积气或抢救时。②肋间粗管插管法。③经肋床插管法，适用于脓液较黏稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。

4.操作方法

（1）局部浸润麻醉，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针试验性抽吸，待抽出液体或气体后即可确诊。

（2）取半卧位，气胸引流位置选第2肋间锁骨中线，引流液体选第7～8肋间腋中线附近，局限性积液根据B超等定位。

（3）沿肋间做2～3cm切口，交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

（4）止血钳撑开扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右，引流管伸入胸腔深度合理。

（5）缝合胸壁切口，结扎固定引流管，覆盖无菌纱布，长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁；引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管位置；检查各接口是否牢固，避免漏气。

（6）可选择套管针穿刺置管。

（7）如需经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。2～3周后如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。

（8）确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm。引流管不要过长，以防折叠。

5.拔管指征　术后48～72小时，观察引流液少于50mL/24h，无气体溢出，胸部X线片呈肺膨胀或无漏气，患者无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。

●腔镜基本操作

1.腹腔镜设备、器械与基本技术

（1）图像显示与存储系统：由腹腔镜镜头、微型摄像头、数模转换器、显示器、全自动冷光源、录像机与图像存储系统等组成。

（2）CO2气腹系统：可为手术提供足够的空间和视野，是避免意外损伤其他脏器的必要条件。

（3）设备与器械：①手术设备主要有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜超声、冲洗吸引器等。②手术器械主要有电钩、分离钳、抓钳、持钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。

（4）基本技术：①建立气腹，包括闭合法和开放法。②腹腔镜下止血，电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式。③腹腔镜下组织分离与切开。④腹腔镜下缝合。⑤标本取出。

2.适应证及常用的手术

（1）主要适应证：包括炎性疾病（如胆囊炎、阑尾炎）、先天性发育异常（如小儿巨结肠）、外伤及良性肿瘤等。

（2）常用手术：包括腹腔镜胆囊切除术、结肠切除术、阑尾切除术、疝修补术、胃部分切除术、小肠切除术等。

3.并发症

（1）CO2气腹相关的并发症与不良反应：包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒等。

（2）与腹腔镜手术相关的并发症：①血管损伤。②内脏损伤。③腹壁并发症。

●膀胱穿刺造瘘

1.适应证

（1）暂时性膀胱造瘘：①梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如良性前列腺增生、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。②阴茎和尿道损伤。③泌尿道手术后确保尿路的愈合。④急性化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。

（2）永久性膀胱造瘘：①神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸或附睾炎症者。②下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。③尿道肿瘤行全尿道切除者。

2.手术步骤　以耻骨上膀胱穿刺造瘘术为例。

（1）取平卧位，会阴部常规消毒铺巾。

（2）膀胱充盈后，在膀胱膨胀最明显处（一般为耻骨联合上2～3横指）的正中线上行局部麻醉。

（3）在正中线上，用注射器边回抽，边垂直刺入膀胱，抽出尿液，记录刺入深度。

（4）铺洞巾，在刺入处做0.5～1cm皮肤切口，钝性分离皮下脂肪组织，暴露腹直肌腱膜；将医用套针在切开部位垂直竖起，前端放在腹直肌腱膜上进行。

（5）以抽出尿液的深度为标准，边用双手固定医用套针，边垂直进行穿刺；贯穿腹直肌腱膜时有一定的抵抗（若膀胱充盈，可无抵抗），进入膀胱后，抵抗感消失；将医用套针向深插入1.0～2.0cm。

（6）拔出医用套针时，外鞘再向深进一些，确认大量尿液流出后，造瘘管留置于膀胱内，气囊注水10mL，接集尿袋。

（7）缝合固定。注意观察患者血压和生命体征的变化。

3.并发症　①穿刺后出血。②低血压和膀胱内出血。③术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状。④尿液引流不畅或外漏。⑤腹内脏器损伤。⑥感染。⑦结石。

●夹板、石膏和骨牵引、固定

1.夹板

（1）常用材料：夹板、固定垫、横带、绷带、棉花、胶布等。

（2）包扎方法：①续增包扎法。②一次包扎法。

（3）注意事项：①注意患肢的肢端血供状况。②小夹板内固定垫接触部位、小夹板两端或骨骼隆突部位出现疼痛，注意观察，必要时拆开检查。③注意经常调整小夹板的松紧度。④复位后定期做X线检查，了解骨折对位与愈合情况。

2.石膏

（1）适应证：①夹板难以固定的某些部位的骨折。②开放性骨折经清创缝合术后创口尚未愈合者。③某些骨关节行关节融合术者。④畸形矫正术后，维持矫正位置。⑤治疗化脓性骨髓炎、关节炎者，固定患肢，减轻疼痛。⑥肌腱、血管、神经及韧带需要石膏保护固定。

（2）常用类型：①石膏托。②石膏夹板或前后石膏托。③石膏管型。

（3）注意事项

1）躯干石膏及特殊石膏固定，多采用石膏绷带与石膏条带包扎相结合的方法。

2）石膏固定后必须抬高伤肢，以减轻肢体肿胀。

3）观察石膏绷带固定板固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动情况。如伤肢出现持续剧烈疼痛、麻木、颜色发紫和皮温下降，多为石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，继续发展可致肢体坏疽，应立即将石膏全长纵形剖开减压。

3.骨牵引

（1）适应证：①成人长骨不稳定性、易移位骨折。②开放性骨折伴有软组织缺损、伤口污染、骨折感染或战伤骨折。③有严重多发伤、复合伤，需密切观察，肢体不宜做其他固定者。

（2）注意事项

1）骨牵引的力量较大，牵引时须有相应的反牵引，如抬高床脚或床头。

2）定期检查牵引针（或钉）进针处有无不适，如皮肤绷得过紧，可适当切开少许减张；穿针处如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干燥。

3）牵引期间须每天观察患肢长度及观察患肢血循环情况，注意牵引重量，防止过度牵引。

4）牵引时间一般不超过8周，如需继续牵引治疗，应更换牵引针（或钉）的部位，或改用皮肤牵引。骨折复位良好，可改用石膏固定。

（3）常用的骨牵引：①尺骨鹰嘴牵引。②桡尺骨远端牵引。③股骨髁上牵引。④胫骨结节牵引。⑤跟骨牵引。⑥第1～4跖骨近端牵引。⑦颅骨牵引。

4.固定

（1）外固定：常用夹板、支具、石膏绷带、持续牵引和骨外固定器等。

1）骨科固定支具：适用于四肢闭合性的稳定性骨折，尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤。

2）头颈及外展支具固定：前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤等。伤肢处于抬高位，有利于消肿，且可避免重力牵拉，产生骨折分离移位。

3）骨外固定器：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。适应证：①开放性骨折。②闭合性骨折伴广泛软组织损伤。③骨折合并感染和骨折不愈合。④截骨矫形或关节融合术后。

（2）内固定：主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等，将已复位的骨折予以固定。

●关节腔穿刺封闭技术

1.禁忌证　①穿刺部位或附近皮肤有感染。②不能使用激素或对激素、麻醉药过敏。③有消化道反复出血史，特别是近期有消化道出血者。④凝血功能障碍。⑤严重的高血压或糖尿病。⑥结核病。⑦甲状腺功能亢进。⑧注射部分附近X线片提示有骨或软组织病理性病变。

2.常用药物

（1）麻醉药物：①利多卡因。②布比卡因。

（2）激素类药物：①复方倍他米松。②醋酸曲安奈德。

3.操作

（1）摆放正确体位，确定穿刺部位。

（2）消毒穿刺部位，采用不触碰无菌操作，从穿刺点进针至治疗区域，注射药物，注射前回抽，确定针头不在血管内后给药，避免加压给药。

（3）需抽吸液体的关节，抽吸后不移开针头，更换注射器后立即注射药物。

（4）注射结束后拔针，酒精棉球压迫注射点，加压覆盖敷料。

●开放性伤口的处理

1.处理原则　擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法，其他的开放性创伤均需手术处理；伤后12小时内应注射破伤风抗毒素治疗；污染和感染伤口根据病情考虑使用抗菌药。

2.浅部小刺伤　直接压迫3～5分钟即可止血，止血后可用70%酒精或碘伏原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部干燥24～48小时；伤口内若有异物存留，设法取出后消毒和包扎。

3.浅部切割伤

（1）浅表小伤口：①长径1cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70%酒精或碘伏消毒外周皮肤。②可用蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再涂碘伏，外加包扎。③1周内每日涂碘伏一次；10日左右除去胶布。④仅有皮肤层裂口，消毒后无菌包扎。

（2）一般伤口：①伤后6～8小时清创一般可达到一期愈合，缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。②若污染较重或处理时间超过伤后8～12小时，但尚未发生明显感染，皮肤缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24～48小时后仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。

（3）感染伤口：①用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。②肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。③如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。④如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面后，随即用等渗盐水棉签擦去。