外科重症监护室急救技能
例题1
小儿首次胸外电除颤最常用的电能是（B）
A.1J/kg B.2J/kg C.3J/kg
D.4J/kg E.5J/kg
重点梳理
●心肺复苏
1.胸外心脏按压
（1）操作方法：患者必须平卧于硬板或地上。操作者立于或跪于患者一侧，将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压；每次按压后应使胸廓充分回弹，胸骨回到其自然位置。
（2）注意事项：正确的按压部位是胸部中央。胸外按压频率为100～120次/分。成人按压深度5～6cm，儿童按压深度至少为胸廓前后径的1/3，青春期前的儿童约为5cm，1岁以内的婴儿约为4cm。尽可能减少胸外按压中断，若必须中断，也应将中断控制在10秒内。
2.通气
（1）按压通气比：①心脏按压30次后即进行2次通气。②如有双人抢救儿童时按压通气比为15∶2。③新生儿按压通气比3∶1，每分钟90次按压和30次呼吸。
（2）开放气道：保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。昏迷患者呼吸道梗阻最常由舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起。解除舌后坠最简单有效的方法是头后仰法；对于有颈椎或脊髓损伤者，应采用托下颌法；有条件时可放置口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等。
（3）徒手人工呼吸
1）要点：①每次送气时间应大于1秒。②潮气量以可见胸廓起伏即可，500～600mL（6～7mL/kg）。③不能因人工呼吸而中断心脏按压。
2）方法：操作者一手保持患者头部后仰，并将其鼻孔捏闭，另一手置于患者颈部后方并向上抬起；深吸一口气并对准患者口部用力吹入，每次吹毕即将口移开，此时患者凭借胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。
（4）简易人工呼吸器：常见由面罩、单向呼吸活瓣和呼吸球囊所组成的球囊面罩；使用时将面罩扣于患者口鼻部，挤压呼吸囊即可将气体吹入患者肺内；松开呼吸囊时，气体被动呼出，并经活瓣排到大气中；呼吸囊远端还可与氧气源连接，提高吸入氧浓度。
3.胸外电除颤
（1）能量选择：①双相波200J（或制造商建议的能量，120～200J），单相波360J。②儿童首次除颤的能量一般为2J/kg，再次除颤至少为4J/kg，最大不超过10J/kg。
（2）电极的安放：胸外除颤时最常见的电极安放位置是“前-侧位”，将一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方（心底部），另一个电极板置于左乳头外侧（心尖部）。两个电极板之间距离不小于10cm，电极板放置要贴紧皮肤，并有一定压力。
（3）注意要点：①两电极之间不能有导电糊或导电液体相连。②准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床及同患者相连接的仪器。
（4）方法：患者仰卧于硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察；充分暴露前胸，并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极板分别置于一定位置，导电糊涂抹适量，只要能使电极板和皮肤达到紧密接触，没有空隙即可。
●气管插管
1.目的 ①麻醉期间保持患者的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液。②进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和CO2蓄积。③便于吸入全身麻醉药的应用。
2.操作方法
（1）经口腔明视插管：借助直接喉镜在直视下显露声门后，将导管经口腔插入气管内；直接喉镜显露声门存在困难的患者可采用可视喉镜、可视管芯或纤维支气管镜等设备辅助声门显露和气管插管；导管插入气管内的深度在成人为4～5cm，导管尖端至中切牙的距离为18～22cm；正确放置牙垫后撤出喉镜关闭光源，气囊充气，压力适中；接简易呼吸器人工通气，听诊双肺确认导管位置正确，或连接呼气末CO2装置，监测PET、CO2曲线；轻柔复位头颅无摔响；正确固定导管。
（2）经鼻腔插管：在某些特殊情况下（如口腔内手术、患者的张口度很小等），需要将气管导管经鼻腔插入气管内；插管可在明视下进行，也可在保留患者的自主呼吸的情况下盲探插入。
●气管切开
1.术前准备
（1）一般准备：核对患者信息，核对血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查结果，监测生命体征，与患者家属谈话并签署同意书。
（2）物品准备：气管切开包、消毒手套、络合碘、利多卡因、圆刀片、镰状刀片、合适的气管套管、5mL注射器、输氧装置和吸引器等。
（3）患者准备：取仰卧位，垫肩，头后仰；不能耐受者，可取半卧位或坐位。
（4）医师准备：穿洗手衣，戴口罩、帽子，洗手。
2.操作方法
（1）取气管切开包检查有效期，打开外层3/4；第一助手洗手、穿手术衣、戴手套，主刀医师洗手；第一助手打开环甲膜穿刺包的外层1/4及内层，与巡回护士清点物品、打开络合碘、注射器、针线、气管套管及核对药物。
（2）主刀医师消毒术野、铺孔巾、穿手术衣、戴手套；浸润麻醉颈前皮下及筋膜下；主刀医师在患者右侧，第一助手在患者左侧。
（3）若取纵切口，在颈前正中，环状软骨下缘及胸骨上窝上缘一横指切开皮肤及皮下组织；若取横切口，在环状软骨下缘3cm下沿颈前皮纹做4～5cm切口。
（4）分离暴露颈白线，沿颈前白线分离颈前带状肌，并用拉钩牵引，保持正中位；分离时防止气管移位暴露甲状腺峡部，将峡部下缘向上分离，向上牵拉暴露气管；遇峡部较宽时，将其切断并缝扎暴露气管前壁，注射器刺入回抽有空气证实为气管，并在气管内注入1～2mL利多卡因，此时多有呛咳，应立即退针；检查是否存在出血，充分止血后，用镰状刀片挑开气管3～4环并用撑开器撑开切口，助手用吸引器防止有血液流入气管，插入带有管芯的气管套管，迅速拔出管芯，固定套管防止脱出，少许棉絮放置管口，观察是否随呼吸飘动，如无飘动，立即重新插管；吸引血液及分泌物，放置内套管，两套管旁系带两端打外科结于颈部一侧，松紧适中，并将管芯固定在系带上；检查是否存在出血，切开较长时缝合切口1～2针，监测生命体征。
3.术后处理 保持套管及下呼吸道通畅，清洗内套管；保持室内温度及湿度；防止套管脱出，及时更换套管垫布。
●呼吸机的临床应用
1.适应证(https://www.daowen.com)
（1）通气功能障碍为主的疾病：包括阻塞性通气功能障碍（如COPD、哮喘急性发作等）和限制性通气功能障碍（如神经肌肉疾病、间质性肺疾病等）。
（2）换气功能障碍为主的疾病：如ARDS、重症肺炎等。
2.操作前准备
（1）一般准备：评估患者的一般情况、生命体征、全身状况，进行相关体格检查；与患者及其家属谈话进行相关教育并签署同意书。
（2）物品准备：包括呼吸机、监护仪、连接器、抢救药品及设备等。
（3）医师准备：戴口罩、帽子，洗手、戴手套。
3.操作方法
（1）连接湿化装置，设置合适的通气模式，设置初始压力，连接后螺纹管。
（2）患者取半卧位（30°～45°），选择合适的连接器及面罩，连接吸氧管，固定头带并调整松紧度，告知患者如何取下面罩；使用螺纹管，连接面罩，开通无创呼吸机送气开关。
（3）通气期间监测生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力及定期的动脉血气。
（4）根据监测情况，调整呼吸机压力及其他参数；治疗1～2小时后应对临床病情及血气分析再次进行评估。
4.撤机 由机械通气状态恢复到完全自主呼吸的过渡阶段即为撤机；撤机前应基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要脏器的功能，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；关机，取下面罩，改用鼻导管给氧，给予患者人文关怀。
●中心静脉插管
1.术前准备
（1）一般准备：核对患者信息，确定手术名称、麻醉方式；与患者及家属谈话并签署同意书。
（2）物品准备：中心静脉穿刺包、测压套件、络合碘、2%利多卡因、生理盐水等。
（3）医师准备：戴口罩、帽子，洗手，戴手套。
（4）患者准备：取仰卧位，右肩下垫高，使右颈部充分显露，头部偏向左侧；穿刺点选择右侧颈内静脉。
（5）穿刺前监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。
2.操作方法
（1）检查中心静脉穿刺包有效期，打开外包装，戴无菌手套，展开中心静脉穿刺包，抽取利多卡因，导入适量生理盐水、络合碘。
（2）以穿刺点为中心，由内向外，上至下颌角，下至乳头连线，内侧至胸骨中线，外侧至腋前线消毒，铺无菌空巾。
（3）2%利多卡因局部麻醉，检查静脉导管、穿刺针是否通畅，检查导丝是否完整；以左手示指与中指固定于胸锁乳突肌胸骨头，注射器连接穿刺针，排除空气，内抽3mL生理盐水，在胸锁乳突肌三角顶点靠着锁骨头内侧缘缓缓进针，固定不动，置入导丝；退出穿刺针，顺着导丝用扩张器扩张到皮肤及皮下隧道；退扩张器并顺着导丝旋转送入中心静脉导管，置入深度为12～15cm，回抽血流通畅；注入少量生理盐水；缝针固定导管，无菌纱布覆盖。
●动脉穿刺术
1.操作步骤 以桡动脉穿刺为例。
（1）操作者洗手，戴帽子、口罩。患者取坐位或仰卧位，腕下垫小棉垫，呈背伸位，常规用棉签消毒穿刺部位皮肤2遍。
（2）检查并打开注射器和肝素钠，抽取肝素钠湿润注射器后连同空气一起排尽。放于治疗盘内。
（3）操作者立于患者穿刺侧，左手戴无菌手套或消毒左手示指和中指，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定动脉。
（4）右手持注射器在两指间垂直或与动脉走向成40°入动脉。若穿刺成功，见鲜红色血液自动流入注射器，采血1mL。
（5）左手拿干棉签按压穿刺点，右手迅速拔出注射器针头，将针尖斜面刺入橡胶塞以隔绝空气。穿刺点垂直按压不得少于5分钟。轻轻转动注射器数次，防止凝血，标记并立即送检。
2.注意事项 ①严格无菌操作。②如抽出暗红色血液，提示误入静脉，立即拔出穿刺针，压迫穿刺点3～5分钟。③一次穿刺失败，切勿反复穿刺。
例题2
怀疑脊柱骨折的患者，正确的搬运姿势是（A）
A.数人平托 B.平背 C.搂抱
D.一人抬头，一人抬足 E.坐轮椅
重点梳理
●脊柱损伤患者搬运
1.原则 保持伤员脊柱的稳定性，以免加重脊髓损伤。
2.方法 采用担架、木板或门板运送。先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上。或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。颈部用颈托固定，用固定带在胸、髂、双侧大腿、双侧小腿水平将患者固定于担架或木板上。
3.注意事项 不要使躯干扭转，勿使伤者呈屈曲体位时搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。