八、治疗

RT是良性疾病，进展缓慢，具有自限性，从出现临床症状到诊断可能会延误很多年。据估计，从观察到症状（如甲状腺肿）到做出诊断一般会延误10个月到2年。最近美国梅奥医院的系列报道，经过平均9.5年随访，没有发现死亡病例，86%的患者（经常接受药物治疗）在随访期间病情稳定，或是症状得到改善[7]。RT没有标准治疗方案，如能明确诊断，可应用糖皮质激素和他莫昔芬等药物治疗，当出现压迫症状时行手术治疗，术后辅助药物治疗，可取得较好效果。RT的口服治疗药物见表42-1。

1.手术治疗：手术治疗慢性纤维性甲状腺炎有双重作用，一方面可以明确诊断，另一方面则解除气管的压迫症状。通常楔形切除甲状腺峡部已经足够，部分患者可行甲状腺腺叶切除或大部切除，纤维化可累及颈部肌肉、甲状旁腺或喉返神经，并且与上述组织分界不清，完全切除受侵袭的甲状腺组织非常困难，极易造成副损伤。手术后复发也有报道[2]，偶有术前难以与甲状腺恶性肿瘤区分，术中成功将甲状腺完全切除的报道，这提示可能处于疾病早期阶段。

2.糖皮质激素：小规模的研究和病例报道显示糖皮质激素治疗RT取得较好效果，可以抑制炎症过程，减小甲状腺的体积和硬度[2]，但部分患者撤药后复发，炎症活性和疾病持续时间可能是导致治疗效果差异的原因，越早给予糖皮质激素治疗效果越好。糖皮质激素治疗的剂量是经验性的。有报道泼尼松起始治疗剂量为100mg/d，维持治疗期泼尼松的剂量为15～60mg/d[1]。也有报道泼尼松起始治疗剂量1mg/kg，每天2次，每2周减少总剂量的20%，治疗10周左右，10mg/d维持治疗2周以上，也有专家建议维持治疗4～6个月[12]。在糖皮质激素治疗的过程中需要给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，同时给予补充碳酸钙（1 000～1 500mg/d）和骨化三醇（0.5μg/d），预防骨质疏松。

3.他莫昔芬（Tamoxifen）：他莫昔芬是雌激素拮抗剂，通过刺激TGFβ分泌，抑制未成熟的成纤维细胞和上皮细胞。从主观和客观两个方面改善患者症状，Few 等[1]曾给4例手术后糖皮质激素治疗效果不佳的RT患者使用他莫昔芬 20mg每天2次。治疗，所有患者甲状腺体积均缩小50%或是更多，1 例患者治疗3个月后症状完全缓解，维持治疗1～4年后所有患者症状均缓解。目前推荐口服剂量是20mg，每天1～2次，若有药物的副作用，剂量通常减至10mg，每天2次。他莫昔芬治疗的时间目前尚无定论，国内有报道糖皮质激素治疗不佳，改为他莫昔芬20mg，每天2次，治疗6个月停药，随访10个月病情一直保持稳定[13]。他莫昔芬可用于治疗糖皮质激素不敏感或是糖皮质激素治疗好转后停药复发的患者。此外，他莫昔芬与泼尼松联合用药也是有效的[12]。(https://www.daowen.com)

4.麦考酚吗乙酯（Mycophenolate Mofetil）：使用他莫昔芬联合泼尼松治疗RT未获得成功，改用麦考酚吗乙酯（1g，每天2次）联合泼尼松（100mg/d）治疗，肿大的甲状腺体积明显缩小，症状缓解，并在治疗90d后成功进行了甲状腺次全切除术[14]。麦考酚吗乙酯治疗系统性硬化相关性疾病是通过激活麦考酚酸，直接抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖及抗体的产生。麦考酚吗乙酯治疗RT的有效性还有待验证。Soh [15]等报道，利妥昔单抗（Rituximab）每月1 000mg（375mg/m2），治疗3个月，对糖皮质激素和他莫昔芬耐药的患者取得较好效果。

5.其他治疗：当出现甲状腺功能减退时，给予甲状腺素替代治疗，高水平的 TSH会加速RT的进展。关于RT自然病程的数据微乎其微，甲状腺素治疗也是凭经验，对甲功正常的患者给予甲状腺素可使甲状腺体积缩小。少数甲状旁腺功能减退的患者需给予补充碳酸钙和维生素D3（表42-1）。

表42-1　Riedel甲状腺炎的药物治疗