（一）适应证

131I治疗可显著降低患者的复发及死亡风险，但并非所有DTC患者均可从中获益。对于DTC术后患者，应根据手术病理特征、血清学及影像学等检查评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移，并据此对患者进行术后复发风险分层以把握治疗适应证，进而制定131I治疗决策。病灶大小、局部侵犯、淋巴结受累程度、分子病理特征如BRAFV600E突变、术后Tg水平等多种因素被纳入到复发风险分层作为评估复发风险及决策的权重因子。

基于近期的多项研究，2015年新版美国甲状腺学会（American Thyroid Association， ATA）指南对术后复发风险分层进行了更新[1]（表48-1）。根据最新的复发风险分层，131I治疗的适应证得到更为严谨而细致的把握。

高危患者是 131I治疗适应证人群。多项研究证实，经131I治疗后，高危患者的生存情况得到显著改善[2-4]。高危复发风险DTC患者具备以下特征之一：肉眼可见的甲状腺外侵犯（T3）；癌灶未完全切除；远处转移（M1）；转移淋巴结最大径＞3cm；伴有4个以上脉管浸润灶的FTC；术后血清刺激性Tg异常升高提示远处转移或可疑残存病灶，目前有关Tg的界值尚未确定，2016年NCCN指南建议如抑制性Tg水平大于5～10ng/mL者应考虑作为证据可直接建议患者的后续131I治疗。

中危患者中年龄＞45岁、病灶＞1～4cm伴有高侵袭性组织亚型或血管侵犯、淋巴结转移个数＞5个或受累直径＞2～3cm或伴结外侵犯者推荐行131I治疗，旨在降低复发、改善生存情况，但目前针对该人群大样本前瞻性研究较少，其在降低复发及生存获益尚存争议。例如有研究显示，虽然有镜下腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后其总体预后未得到改善，因此，针对其行131I治疗的获益仍不明确。对于术后无局部及远处结构性病灶存在证据的中危患者，血清Tg和抗甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin Antibody， TgAb）水平也是指导131I治疗决策制定的重要因素。首次131I治疗前血清Tg水平，尤其是术后未服或停服左甲状腺激素（L-T4）情况下的刺激性Tg（Postoperative Stimulated Tg，ps-Tg）作为DTC患者预后的有效预测因子，在筛选可从131I治疗中获益的DTC患者方面具有重要意义[5-9]。近期的一项Meta分析发现ps-Tg在10ng/mL的水平时对DTC无病生存的预测具有较高的灵敏性和特异性，阴性预测值高达94.2%[7]。该研究提示，针对ps-Tg＞10ng/mL（TgAb阴性）的DTC患者应积极行131I治疗，以期进一步降低复发及转移的风险，改善患者生存状况。(https://www.daowen.com)

低危患者侵袭性较低，术后复发、转移甚至死亡率均较低，多数研究均显示该部分患者不能通过131I治疗取得更好的预后。故对于低危患者，尤其是单灶，癌灶直径＜1cm，且无周围组织侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者不推荐131I治疗，但若从便于采用血清Tg水平及131I全身显像进行后续随访的角度，可行131I清甲治疗。对于术后ps-Tg可疑升高或颈部超声异常的低危患者也可考虑行131I治疗，以兼顾清甲及清除潜在病灶的目的。

表48-1　DTC患者经初次治疗后复发风险分层动态评估标准（2015 ATA指南）