（二）讨论

根据世界卫生组织的定义，脑卒中是以突然发作的局灶性或全面性脑功能丧失、持续超过24小时或导致死亡为典型特征的临床综合征。在过去十年中，由于医疗水平提升和治疗方式改善，脑卒中发病率趋于稳定，死亡率下降，因此幸存者人数明显增加。大多数脑卒中患者都遗留有严重的后遗症，影响患者生活及工作，脑卒中后认知功能障碍（PSCI）占绝大部分。PSCI与患者死亡率、残疾、依赖性和更高的护理费用密切相关。这其中由脑梗死导致的认知功能障碍发生率为25%～30%，而脑出血后伴发认知功能障碍发生率为5%～44%。研究显示，不同认知域均会受脑卒中影响，学习和记忆功能障碍约占45.4%，短时记忆障碍占24.5%，长时记忆障碍占13%，注意力障碍占48.5%，执行力障碍占18.5%，定向力障碍占7%。

目前针对认知功能障碍的治疗包括药物性治疗和非药物性治疗。前者主要采用胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂类药物。非药物治疗是PSCI患者治疗的重要组成部分，主要分为修复重建和补偿适应两大策略。修复重建旨在通过康复训练恢复丧失的功能，补偿适应侧重于补偿或改善某种特定丧失或减弱的功能。由于康复治疗的灵活性与针对性，其优势也逐渐凸显。随着科学技术的日益发展，新型的康复技术也逐渐弥补了传统康复的不足，提供了更多便利。基于互联网和计算机的远程认知康复也逐渐成为研究热点。本研究旨在研究新型远程认知康复对PSCI患者的疗效，为目前的认知康复提供新的思路。

云康复利用信息和通信技术提供各种康复服务，其附加价值在于提供远程治疗而减少医生和患者因距离产生的不便，消除偏远地区患者的困难，为条件有限的患者提供可靠的医疗服务。研究表明，脑卒中后返回家中并在熟悉的环境中接受特定康复治疗的患者，死亡率和依赖性较低，返回社会的时间较早，生活质量较接受传统康复的患者更好。目前远程智能康复设备也已经广泛应用于脑卒中患者，特别是利用人工智能，基于大数据平台的支撑，相关软件可自动分析和计算适合不同个体的治疗方案。患者在家即可接受同质化、智能化康复治疗。另外，根据2015年全国残疾人基本服务状况和需求专项调查，目前中国有1104万残疾人（包括儿童）有康复需求而得不到康复服务。康复专业人员数量与庞大的患者群体严重不匹配，更多患者无法在出院后继续接受康复治疗。远程认知康复提供了新的途径。

1.本次研究的意义及创新点

本研究的重点为采用远程认知康复对PSCI患者进行干预，分析其效果及不同分层的疗效差异。研究中所应用的六六脑®脑康复云平台具有全面的评估量表和智能评估体系，可有效评估和筛查不同类型的认知功能障碍患者，已在阿尔茨海默病、轻度认知功能障碍、痴呆、脑卒中等疾病的患者中应用。智能化评估治疗方案的实现在保证同质化疗效的同时，解决传统的认知康复“一对一”的局限性问题，为治疗人员节省时间，提高整体工作效率。此外，治疗人员可调整治疗方案，并在分配和安排新的康复治疗时，参考以往的评估结果和治疗记录，有效地管理患者康复进程，提高患者的依从性。患者仅需利用一台平板电脑即可完成评估与个体化治疗，训练过程符合安全性、系统设置、智能化、系统性的条件。在“互联网+”的大时代中，该模式体现了脑卒中远程认知康复的针对性，这是相对于传统康复治疗和其他独立应用的解决方案的主要优势之一。

借助互联网通信技术，患者在居家环境中即可享受远程康复治疗，节约了医患之间的时间与交通费用成本，这是传统认知康复做不到的。此外，本研究还利用该平台实现医院与医院间的远程互动及治疗流程、方案制订的交流，牵头医院可实时对成员单位进行操作指导，这也是不同于其他认知康复的创新之处，为脑卒中后认知功能障碍的远程治疗提供新的管理方案。

2.研究结果分析(https://www.daowen.com)

本次研究采用MMSE和MoCA作为认知康复评估工具。这两种量表在目前的认知功能障碍领域使用最为广泛，也是最能快速筛查认知功能障碍的量表。一项关于105名脑卒中患者的研究显示，MoCA和MMSE均可作为PSCI的可靠诊断指标。尽管早期的研究表明MoCA比MMSE对轻度认知功能障碍（MCI）更敏感，但对于轻度认知功能障碍患者，轻度认知功能障碍的标准越严格，MoCA的最佳临界值越低，可靠性越接近。本研究纳入的患者均为MMSE判断为轻、中度认知功能障碍者，因此，使用两种评估方式可以更好地判断患者认知功能变化的情况。远程评估以保证患者安全为原则，遵循量表内容及科学性。

本研究中，共纳入患者68人（试验组34人，对照组34人）。其中，试验组治疗后较治疗前MMSE、MoCA评分明显提高（P＜0.01）。对照组治疗后较治疗前MoCA评分明显提高（P＜0.01），MMSE中记忆力、语言能力均较前提升（P＜0.05）。两组患者分别在接受传统认知康复及远程认知康复后有所改善。认知康复作为一种非药物性的干预措施，其有效性已被广泛证实。Cappa等基于多个脑卒中患者的RCTs进行研究，证明对于脑卒中后认知功能障碍患者应当给予认知康复治疗，尤其对于急性期脑卒中患者。此外，Van H C等人也对95例RCTs进行系统评价，有大量的证据支持认知康复的有效性，但不同的研究使用的认知康复的实际内容不同，且由于缺乏一种标准化的方法来描述干预，在具体实施时难以研究与同质化，故非药物性的康复干预措施的标准化亟待实现。

计算两组患者不同时间点MMSE、MoCA评分的差值，并对两组间的差值进行比较。试验组治疗前后差值中，MMSE总分、MOCA总分、定向力、语言能力、视空间与执行功能均较对照组有显著性差异（P＜0.05）；随访后与治疗前差值中，试验组MMSE总分、注意力与计算力、MoCA总分、视空间与执行功能均较对照组有显著性差异（P＜0.05）。结果提示远程认知康复对于轻、中度PSCI患者具有更好的治疗效果，优于单纯使用传统认知康复治疗，且其治疗效果的维持优于传统认知康复治疗。智能化、计算机化、个性化的认知康复更能让患者投入，提高治疗参与度，是未来认知康复发展的趋势。Gil-Pagés M等的研究发现，利用基于计算机的远程个性化认知康复软件GNPT治疗脑卒中患者，可改善患者认知功能并提高日常生活活动能力。有数据表明，使用基于电脑的Erica认知康复软件可能是提高脑卒中后认知恢复的有效方法。此外，虚拟现实和计算机化认知康复治疗也可作为PSCI患者传统认知康复的补充治疗，其经济可行，且在改善注意力、记忆力及视空间功能方面更有效。

此外，本研究对试验组患者治疗前后的结果进行分层比较。结果显示，不同发病侧和不同脑卒中类型患者治疗前后评分均无显著性差异（P＞0.05），表明远程认知康复对于不同发病侧以及脑卒中类型患者具有同等效果。由于不同等级医院间认知康复相关治疗人员的资质不同，治疗方式及策略存在差异，而通过远程认知康复可提供精准、个体化的认知康复策略，不同等级医院的患者可获得同质化治疗，保证治疗质量的一致性。以发病时间30天为界，发病时间≤30天组患者治疗后MoCA评分高于发病时间＞30天的患者，结果有统计学差异（P＜0.05），表明发病时间在1个月内的患者采用远程认知康复可能更加受益。目前的研究建议在脑卒中后急性期给予全面和具体的认知康复治疗，效果最佳，该结论也与本研究结果相符。Zucchella等研究发现，在脑卒中后的第一个月内给予认知康复可能更可取，应在认知缺陷发展为慢性损伤之前的早期阶段解决问题。本研究以发病部位分层进行分析，由于基线资料中患者脑卒中发病部位除基底节区外多为多发病灶或大面积病灶，单纯枕叶、颞叶、丘脑发病者较少，故以非基底节区发病汇总。结果显示，基底节区发病的患者治疗后MMSE评分高于非基底节区发病患者，结果有统计学差异（P＜0.05）。相关研究显示，多病灶、大面积脑卒中为认知功能障碍的独立影响因素，病灶部位在枕叶和丘脑的脑卒中患者认知功能障碍发病风险高于其他部位（1.74倍），可能与后循环供血受损相关。

综上所述，两组患者认知功能在治疗后均有不同程度的提高，且试验组优于对照组，说明两组患者在接受认知功能训练后均有不同程度的改善，且远程认知康复对PSCI患者的疗效更加显著。给予PSCI患者详尽的认知功能评估，明确患者认知功能障碍方向，掌握认知功能障碍的严重程度，尽早地给予智能化、个体化认知康复训练，可以改善认知功能或延缓认知功能衰退，帮助患者更快地回归家庭、重返社会。随着科学技术的不断发展，智能化康复设备也日益增多，与远程康复联合使用，可以为患者提供有效的治疗并降低时间与经济成本，节约资源，减少治疗人员工作量。我国脑卒中发病率逐年增长，各地因脑卒中导致的认知功能障碍患者也数量庞大。本研究纳入全国不同省份多家不同等级医院的患者，治疗结果有效且相对统一，远程认知康复为我国认知功能障碍患者提供了新的解决方案，值得进一步推广应用。

本研究存在以下局限性：第一，本研究干预时间为2周，随访时间为2周，相较于以往同类研究干预时间相对较短，对治疗效应的观察也应适当延长，做到对患者的长期随访。第二，本研究未对患者康复治疗中详细的治疗费用、交通费用、网络服务费等进行成本效益的评价。第三，本研究应包含更多结局指标，如洛文斯顿作业疗法认知评定量表、韦氏记忆量表、Barthel指数以及汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表等，以评估患者日常生活活动能力、焦虑抑郁状态等，从而了解患者在不同认知域的治疗效果以及认知康复治疗对日常生活活动能力、情绪等方面的影响。此外，尚需进一步研究、探讨远程认知康复的机制。