七、治疗方法
髌骨骨折的治疗目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能，减少与关节骨折有关的并发症。治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横形撕裂，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力。即使存在很大的分离或移位，也不要轻易选择部分或全髌骨切除术。治疗方法取决于患者的一般情况、年龄、骨骼密度以及手术危险性。
（一）非手术治疗
若骨折无移位或移位小于2 mm，关节面仍平滑，患者可以抗重力伸膝，说明伸膝装置完整性良好，可以采取非手术治疗。早期可用弹性绷带及冰袋加压包扎，以减少肿胀，亦可对关节内积血进行抽吸，以减轻肿胀、疼痛以及降低关节内压力，但应注意无菌操作，以防关节内感染。前后长腿石膏托是一种可靠的治疗方法，其长度应自腹股沟至踝关节，膝关节可固定于伸直位，但不能有过伸。应早期行直腿抬高训练，并且贯穿于石膏制动的全过程，可带石膏部分负重。根据骨折的范围和严重程度，一般用石膏或支具制动3～6周，然后改用弹性绷带加压包扎。内侧或外侧面的纵形骨折或无移位的边缘骨折，一般可不必石膏或支具制动，但仍应采取加压包扎治疗，3～6周内减少体力活动，可进行主动和被动的功能锻炼。
（二）手术治疗
髌骨骨折手术治疗的传统切口是经过髌骨中部的横切口，此切口暴露充分，能够对内侧或外侧扩张部进行修补。现在更多采用的切口是髌骨正中直切口或髌骨侧方直切口，可以获得更充分的外科暴露和解剖复位，也便于对膝关节进一步探查和修复。
对于年轻患者，特别是横形骨折者，其松质骨比较坚硬，常能够获得稳定的内固定；对于严重粉碎性骨折者，若同时存在骨质疏松，则很难获得稳定的内固定，需要进行其他的附加固定及延长制动时间，以期获得良好的骨愈合。
1 手术适应证
关节面移位超过2 mm或骨折块间分离大于3 mm；粉碎性骨折合并关节面移位；骨软骨骨折移位至关节腔，边缘骨折或纵形骨折同时有移位或粉碎者。
2 手术方式
（1）切开复位，牢固地内固定。
（2）髌骨部分切除，即切除粉碎性骨折块，同时修补髌韧带。
（3）全髌骨切除，准确地修复伸膝装置。
3 切开复位内固定方式(https://www.daowen.com)
（1）单纯钢丝固定：采用钢丝环绕结合克氏针或拉力螺钉固定。最常应用的钢丝环扎技术由AO/ASIF推荐，它结合了改良的前方张力带技术，适用于横断骨折和粉碎性骨折。生物力学研究表明，当钢丝放置于髌骨的张力侧（前方皮质表面）时，与其简单地行周圈钢丝环扎相比，极大地增加了固定强度。
（2）张力带固定：①单纯环形钢丝张力带固定，这种改良的张力带技术与钢丝环扎技术，即钢丝通过股四头肌腱的入点和髌腱，然后在髌骨前面打结拧紧相比有所不同。用2枚克氏针或2枚4.0 mm的松质骨螺钉以控制骨折块的旋转和移位，既有利于钢丝环的打结固定，也增加了骨折固定的稳定性。克氏针为张力带钢丝提供了安全锚定，并且中和了骨折块承受的旋转应力。②AO张力带固定，即采用克氏针张力带钢丝固定髌骨骨折，固定较为可靠。③改良AO张力带，采用髌腱编织缝合加克氏针张力带技术，用于治疗髌骨下极鸟嘴样粉碎性骨折，或采用空心螺钉张力带钢丝固定。④环形尾翼克氏针钢丝张力带。⑤可吸收材料张力带固定。
（3）钛合金聚髌器固定：常用记忆合金髌骨爪内固定。
（4）接骨板内固定：2014年泰勒（Taylor）等通过研究发现，简单无粉碎骨折块的髌骨骨折可采用多角度微型接骨板固定，粉碎程度相当严重的髌骨骨折可采用网状接骨板固定。网状接骨板可根据骨折类型切割塑形，而且接骨板上的螺钉孔可穿入缝合线，能够修补髌腱和股四头肌肌腱，尤其适用于严重骨粉碎性骨折。
在应用前方张力带钢丝固定时，可以有意识地使后方关节面产生轻微分离，术后屈膝时这种张应力将转化为压应力，有利于骨折的愈合。对于粉碎骨折亦可考虑将小的骨折块去除，然后对大的骨折块用张力带固定。术中应对内固定的稳定性进行检查，通过膝关节被动地屈伸活动，观察骨折块有无异常活动、内固定是否牢固等。若复位固定满意，术后可早期进行主动的膝关节功能锻炼。可使用夹板制动3～7天，在理疗师帮助下锻炼膝关节活动，然后去除夹板，进行部分负重。亦可在术后早期使用膝关节练习器进行被动关节锻炼。若骨折粉碎，或内固定不够牢靠，术后应制动3～6周。对于固定满意者，在术后6周X线片表现为进行性的骨愈合，可以逐渐至完全负重。
4 髌骨部分切除术
若髌骨骨折后不可能再重建一个平滑的关节面，或一个大的髌骨骨折块合并有粉碎的上下极骨折，不能采用稳定的内固定时，可以考虑进行髌骨部分切除和伸膝装置修补术。应将保留下来的髌骨与伸膝装置进行紧密、准确地缝合，以防止在屈膝活动时出现髌骨倾斜。
若下极骨折严重粉碎，可以考虑切除，但切除下极后，会导致髌骨下移，出现“错格”现象和髌股关节压力增加。手术治疗骨折的目的应该是重建正常解剖结构。对严重粉碎的髌骨骨折，若能保留髌骨的主要部分，可以进行部分髌骨切除。术中应对保留的髌骨进行牢固的拉力螺钉内固定，重建髌骨的主要部分。实际上，采用间接复位方法，以几种改良的钢丝环扎方法治疗和固定严重粉碎骨折，可以取代部分或全髌骨切除术。
下极骨折常常不累及关节面，可以用1.2 mm钢丝环扎和4 mm拉力螺钉固定。可在紧贴下极骨折的远端、髌韧带矢状面的中部穿入钢丝，然后将其拧紧，以稳定骨折块、保护下极骨折、维持伸肌装置的功能长度。纵向骨折或边缘骨折，若无移位，表明伸肌装置完整，无须特殊治疗，常能获得愈合。对较小的关节面粉碎移位骨折，可行切除术，然后进行早期功能活动。
5 全髌骨切除术
对严重粉碎、无法保留较大的髌骨折块时，可行全髌骨切除术。优点是能缩短制动时间，手术操作较简单，可以早期恢复活动；缺点是远期疗效不佳，并发症较多，包括股四头肌力弱、屈伸受限等。肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动，不仅会增加运动时的摩擦力，而且因肌腱承受压力及摩擦的能力远不及其承受拉伸的能力，容易造成股骨髁软骨的磨损和肌腱断裂，现在已很少采用全髌骨切除术。
若不得已进行全髌骨切除术时，最好将多发的小骨折块剔除干净，然后将股四头肌腱和髌腱重叠缝合或直接缝合。对吻合口紧张度的判断是：术中将吻合口拉紧之前，膝关节至少能够被动屈曲90°；若术中被动屈膝达120°，会造成术后伸膝延缓、无力。术后可用石膏制动3～6周，制动时间越长，发生粘连的机会越多，需要理疗的时间越长。术中应注意修补内外侧支持带，尽量减少术后并发症。