一、解剖
肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成,属球窝关节。关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘附着,加深了关节窝。肱骨头的关节面较大,关节盂的面积仅为关节头的1/3或1/4,因此,肱骨头的运动幅度较大。关节囊薄而松弛,下壁尤甚,附着于关节盂的周缘,上方将盂上结节包于囊内,下方附着于肱骨的解剖颈。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱,并随同该肌腱一起突出于纤维层外,位于结节间沟内,形成肱二头肌长头腱腱鞘。肩关节周围的韧带少且弱,在肩关节的上方有喙肱韧带连接于喙突与肱骨头大结节之间。盂肱韧带自关节盂周缘连接于肱骨小结节及解剖颈的下方。
因为肱骨头较大,呈球形,关节盂浅而小,仅包绕肱骨头的1/3,关节囊薄而松弛,所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节,可作屈、伸、收、展、旋转及环转运动。肩关节周围有大量肌肉通过,这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义。但关节的前下方肌肉较少,关节囊又最松弛,所以是关节稳固性最差的薄弱点。因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带,可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合,增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强,这是肩关节的一个薄弱区。
参与肩关节活动的肌肉有三角肌、胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、锁骨下肌等。三角肌起自锁骨外1/3、肩峰和肩胛冈,止于肱骨三角肌粗隆。使肩关节外展、前屈和后伸,由腋神经支配,前缘在锁骨中点和肱骨干外缘中点连线上,头静脉和喙突也在此连线上。胸大肌起自锁骨内侧半、胸骨和第1~6肋软骨,止于肩胛骨喙突,使肱骨内收、旋内和前屈,由胸内、外侧神经支配。冈上肌起自冈上窝,止于大结节上部,使肩关节外展,由肩胛上神经支配。冈下肌起自冈下窝,止于大结节中部,使肩关节内收和外旋,由肩胛上神经支配。肩胛下肌起自肩胛骨前面,止于肱骨小结节,使肩关节内收、内旋和后伸,由肩胛下神经支配。小圆肌起自冈下窝下部,止于大结节下部,使肩关节内收和外旋,由腋神经支配。大圆肌起自肩胛下角背面,止于肱骨小结节嵴,使肩关节内收、内旋和后伸,由肩胛下神经支配。肱二头肌起自肩胛骨盂上粗隆和喙突,止于桡骨粗隆,有屈肘和前臂旋后的作用,由肌皮神经支配。肱三头肌起自肩胛骨盂下粗隆和肱骨后面,止于尺骨鹰嘴,有伸肘的作用,由桡神经支配。胸小肌起自第3~5肋,止于肩胛骨喙突,有拉肩胛骨向前下的作用,由胸内、外侧神经支配。前锯肌起自上8个肋骨外面,止于肩胛骨内侧缘,有将肩胛骨固定于胸廓的作用,由胸长神经支配。锁骨下肌起自第1肋软骨上面,止于锁骨肩峰端,有拉锁骨向内下的作用,由锁骨下神经支配。斜方肌起自枕外隆突、上项线及全部胸椎棘突,止于锁骨外1/3、肩峰及肩胛冈,有提肩、降肩或拉肩胛骨向内的作用,由副神经和颈丛肌支(C2~4)支配。背阔肌起自下6个胸椎及全部腰椎棘突和髂嵴后部,止于肱骨小结节嵴,有使肱骨内收、内旋和后伸的作用,由胸背神经(C6~8)支配。肩胛提肌起自上4个颈椎横突,止于肩胛内侧角,有上提肩胛骨的作用,由肩胛背神经(C3~5)支配。菱形肌起自下2个颈椎及上4个胸椎棘突,止于肩胛骨内侧缘,有牵肩胛骨向内上的作用,由肩胛背神经(C4~5)支配。
韧带有盂肱韧带、喙肱韧带、喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带、肋锁韧带、胸锁韧带、锁骨间韧带等。(https://www.daowen.com)
肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体。肱骨头的前方为肩胛下肌腱,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腿。这些肌腱的运动导致肩关节旋内、旋外和上举活动,但更重要的是,这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上,对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。
肩峰下滑囊又名三角肌下滑囊,分为肩峰下部分和三角肌下部分,两部分之间相互连通,这两部分滑囊间有中隔阻挡。肩峰下滑囊位于肩峰和喙肩穹隆下,滑囊将肱骨头与三角肌及肩峰喙肩穹隆分开,并位于肩袖上部,保护肩袖。肩峰下关节的主要结构是肩峰下滑囊,肩峰下关节又称第二肩关节,肩关节的任何活动都要涉及这一关节,但这一关节的活动发生在肩峰下结构与肱骨头之间,与盂肱关节即所谓的狭义肩关节不同,这两个关节间由肩袖组织和肩峰下滑囊壁相隔,正常情况下不会互相连通。当肩袖发生撕裂时,肩峰下滑囊与肩关节相通。
肩关节是人体中最复杂的关节,其组成结构极其复杂,活动范围远远超过其他任何关节,上肢的活动范围超过半球,因而不能简单沿用描述其他关节的方法描述肩关节活动。肩关节最大的活动为上举,肩关节上举是指上肢离开体侧的活动,经常涉及的上举情况有前屈、外展、肩胛骨平面上举,正常人这些方向的上举接近甚至超过180°,肩关节向后上举可达到60°。上肢在外展90°位,水平向前即水平内收,正常约135°,向后即水平伸展,正常约45°。肩关节的旋转幅度因上臂所处位置而异,上肢冠状面外展90°位,上肢的内、外旋正常均可达90°左右。除此之外,肩关节的活动还包括向前过伸、向上耸肩等特殊的运动。肩关节之所以能完成如此大幅度的活动,是因为:①盂肢关节的骨性限制很小,其周围的软组织柔韧性很好,因此可提供更大的自由活动度;②盂肱、肩锁、胸锁和肩胸等各个关节中,每一个都能增添肩关节的活动,其总和大于任何单一关节的活动。上述各个肩部关节的协同作用,不仅能提供足够的日常功能需求,而且即使在进行投掷标枪或吊环表演等大大超过日常活动要求的运动时,也能应付自如。当肩关节中的一个或一个以上关节功能受限时,其他关节可以产生显著的代偿性活动。如单纯进行盂肱关节固定术后的患者,仍能用患肢接触脸、口、背等部位。