五、治疗
（一）前脱位
除急性肩关节前脱位时由于大结节骨折片和肱二头肌长头导致无法复位外，无并发损伤的肩关节脱位很少需要手术复位。
1 非手术治疗
（1）手法复位：脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂（如75～100 mg哌替啶）下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有3种：
1）足蹬法（Hippocrates法）：患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。
2）科氏法（Kocher法）：此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位，并可听到响声。
3）牵引推拿法：伤员仰卧，第一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。
复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形，腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。
（2）复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾、绷带或石膏固定于胸前。3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。
2 手术治疗
肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、干骨折，或肩盂骨折块嵌入关节内，或肱二头肌长头嵌于关节间，或合并血管、神经损伤者，应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位，亦应行切开复位；而对中年以上的陈旧性脱位，如已有关节软骨变性，则应根据职业和年龄在切开复位术的同时，选用关节融合术或人工关节置换术。反之，中年以上的陈旧性脱位，如无症状，又有一定的活动度，可不做任何手术。
（1）手术步骤如下。
1）体位：消毒时，患者取侧卧位，伤肩向上，消毒灭菌和铺巾后，使患者取仰卧，伤肩垫高30°位。
2）切口和显露：按肩关节前内侧显露途径（见肩关节前内侧显露途径）切开皮肤、皮下组织后，分开三角肌和胸大肌间隙，在锁骨下及肩峰下0.5 cm处切断三角肌，外翻肌瓣，拉开胸大肌，即可显露被一层纤维组织包裹的肱骨头，轻柔转动上肢时手指可触及肱骨头及其活动。切断部分胸大肌附着部，并于喙突下0.5 cm处切断喙肱肌和肱二头肌短头的肌腱，将之下翻。切断时应注意勿损伤自喙突下经过的腋动、静脉及臂丛神经。然后，扪清肱骨小结节，并将肱骨外旋，找出肩胛下肌附着部，将之切断，显露肩关节的前面。
3）清理肩盂：如为新鲜脱位，关节囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切开关节囊，即可清除盂内的血块、碎骨片等。如为陈旧性脱位，则沿肱二头肌长头向上追溯到关节囊，在肩盂的内侧切开关节囊，清除关节内的瘢痕组织，并查清软骨和盂唇损伤情况，修改手术设计。清除瘢痕组织时，应尽量保留关节囊。
4）松解肱骨头：扪清肱骨头后，紧贴肱骨头切开粘连，切除覆盖肱骨头的纤维组织及影响肱骨头复位的瘢痕组织，并轻轻反复旋转肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大结节的骨折片常位于肱骨头的外侧，或卡在肩盂附近，可用骨膜剥离器撬开，用巾钳夹住，连同附于其上的外旋肌一起翻向外，上侧。
5）复位、内固定：清除瘢痕组织后，拉开肱二头肌长头肌腱a牵引臂部，并使之外展、内收和内旋，同时用手向肩盂推压胲骨头，使之复位。复位后，应轻柔地将肩关节作各方向的被动活动，直至达到正常范围为止，同时观察已复位的肱骨头是否容易脱出。如果肱骨大结节的骨折块较大，复位后可用一枚螺钉固定；反之，如骨折块较小，用螺钉固定可能造成劈裂，则可用克氏针贯穿固定，或用丝线缝合骨折块周围的软组织进行固定。如果复位后被动活动肩关节时，肱骨头容易脱位，则应行内固定。此时一名助手可维持伤肩呈外展45°、前屈20°，术者用2枚克氏针交叉固定肩峰与肱骨大结节。残端弯成钩状，留于皮下，术后2周拔出。
6）缝合：破裂的关节囊应尽量缝合，切断的肩胛下F肌肌腱应重新缝合，以加强前壁，防止复发。然后缝合喙肱肌及肱二头肌短头、三角肌及皮肤。
（2）术中注意事项：①陈旧性关节脱位由于粘连和瘢痕组织的形成，使解剖关系改变，层次不清。切除瘢痕时可能伤及血管和神经。因此，切断喙肢肌时应在喙突下1 cm以内；剥离关节组成骨时，应紧贴骨面进行。②关节脱位后，由于失用，关节组成骨都有一定程度的疏松脱钙。术中复位时忌用暴力，以防病理性骨折。③缝合时，关节囊及肩胛下肌肌腱应尽可能地修复，恢复原来的解剖关系，以防引起复发性肩关节脱位。④肩关节脱位并发肱骨外科颈骨折切开复位时，应切开关节囊，在直视下进行复位较为容易，且不易引起血管、神经的损伤。
（3）术后处理：①术后用外展支架固定，使伤肩呈外展45°、前屈20°、外旋25°；②患者半卧位，睡觉时应垫好外展支架，不使发生旋转而再脱位；③术后2周，拆线并拔出克氏针。继续用外展支架固定，白日可解除绷带，锻炼关节功能；晚上仍用绷带固定。如此持续2～3个月。
（二）陈旧性肩关节脱位
陈旧性未复位的肩关节脱位常见于50岁以上的患者，症状一般为疼痛和活动受限。这种陈旧性脱位大多数为创伤性脱位，但常常由一次较小的创伤引起，其原因是患者年龄的增加以及盂肱关节周围软组织（如肩袖和肩胛下肌腱）的薄弱和退变。较年轻患者的未复位肩关节脱位常由于酗酒、癫痫发作或多发性创伤引起，这样的脱位一半以上伴有关节盂、肱骨结节或肱骨其他部位的骨折，1/3以上的患者可伴有神经损伤。主要的临床表现为运动障碍：陈旧性前脱位时外展和内旋受限；陈旧性后脱位时外展和外旋受限。
肩关节脱位后超过3周尚未复位者，为陈旧性脱位。关黄腔内充满瘢痕组织，与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。纤维变性也可包括其他的结构，如腋动脉和腋神经，因此正常解剖关系经常被严重扰乱。内维阿塞（Neviaser）描述了一种关节囊的“弓弦”现象：关节囊本身粘连在关节盂陷窝内，从而阻止闭合复位。
骨结构的病理改变同样明显。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节盂前缘并发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性肩关节前脱位引起的希尔—萨克斯损伤（Hill-Sachs lesion）更严重。关节盂相应的边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与关节囊一起形成假关节。在慢性后脱位时，骨质的损伤与习惯性前脱位引起的Hill-Sachs损伤相似，这是肱骨头前内侧撞击关节盂后缘所致的一种压缩性骨折。由于患者不断地试图增加受累关节的活动范围，所以这些损害一般也比较大。
治疗陈旧性未复位的肩关节脱位治疗方法有：不治疗、闭合复位、切开复位、半关节置换术，以及全肩关节置换。不是所有的陈旧性未复位的肩关节脱位都需要治疗。有些患者，尽管有运动受限及轻度不适，但上肢功能仍存在；同样，如果患者活动量小，有较大的风险，治疗上也不予进一步处理。
1 闭合复位
对于肱骨头关节面压迫性缺损超过20%或者脱位时间超过4周的肩关节脱位（因为这时软组织挛缩、关节盂内的纤维组织和收缩的肩袖肌肉通常会阻碍闭合复位的成功），通常不考虑闭合复位。如果尝试闭合复位，应当在全麻后肌肉放松的情况下，不能用杠杆力量，需轻轻牵引。对有动脉血管疾病的老年患者，有腋动脉撕裂的可能。一旦复位成功，肩关节要制动6周。对肩关节后脱位，应固定在身体轴线的后方；而对肩关节前脱位，上肢应固定在身体轴线的前方。(https://www.daowen.com)
2 切开复位
切开复位的困难有两种。①因纤维化、肌肉短缩、挛缩、关节囊跨越关节盂的弓弦征、肱骨头撞击在关节盂上形成关节面的缺损和关节盂凹瘢痕组织的增生使肱骨头复位困难；②由于存在关节不稳，难以维持复位。
符合以下标准时可行旋转截骨术：①关节软骨正常；②肱骨头关节面缺损小于40%；③患者能够积极参加康复训练。威尔森（Wilson）和麦基弗（McKeever）主张从肩峰到胲骨头，用交叉克氏针固定。
3 前脱位复位
（1）Rowe和Zarins手术方法：经三角肌-胸大肌间隙的肩关节前侧入路通常较满意。切口从锁骨外侧1/3处向下延伸10～12.5 cm。分离三角肌和胸大肌间隙，牵开肱二头肌短头和喙肱肌，在喙突的下方可以看到或用钝器触到肱骨头。在开始复位之前，先切开关节囊、完全切断喙肱韧带及清除关节盂腔内纤维组织，在进行这一步时有必要松解肩胛下肌。将肱骨头轻轻复位进入关节盂，使用器械时要避免用力过猛，以防止骨质疏松的肱骨头和关节盂发生骨折。轻柔地牵拉软组织，推拿肩关节直至肩关节活动基本正常。关节囊挛缩紧张通常不能缝合。仔细修复肩胛下肌，注意腋神经恰恰位于该肌的下方。
（2）术后处理：如果术中使用了内固定，则用外展夹板或“人”字石膏固定肩关节于理想的位置，3～4周后取出内固定。3～4周时进行轻度的摇摆活动，肩关节主动和被动的活动不久即可进行，并在舒适的范围内持续进行。术后，肩关节不能完全恢复功能。
4 后脱位复位
对于未复位的陈旧性肩关节后脱位，如果肱骨头前内侧缺损少于15%，Gopal等主张采用后侧手术入路；如果肱骨头缺损大于15%，则应当采用前侧入路进行前部重建。
（1）Rowe和Zarins手术方法
患者侧卧于手术台上。将三角肌中1/3连带肩峰5 mm宽的骨片一起翻下来，当将这个肩峰骨缘重新固定后，三角肌将在它的解剖位置愈合，不会向远侧移位。从锁骨和肩胛冈上锐性分离三角肌的前后起点，分离的范围按显露的需要而定，然后向远端劈开三角肌达6 cm，从前、后和下面完全显露肩关节。注意避免损伤腋神经。解剖标志经常不清楚，最容易定位的标志是肱二头肌长头，其位于大小结节之间的结节间沟内。然后，切开并拉开肩袖，切除关节盂内的纤维组织。Neviaser描述首先从关节盂表面剥离关节囊，然后松解肩袖与肱骨颈的粘连。随着挛缩的松解，从关节盂后缘仔细分离肱骨头。如果脱位时间较长，肱骨头可能非常疏松，如果暴露不充分则很容易损伤。将肱骨头复位进入关节盂。如果肩关节不稳定或存在大的肱骨头前部缺损，可使用McLaughlin方法，将肩胛下肌腱从它的止点锐性切断，移位填充缺损区。然后，将肩袖肌腱缝合到它们的止点上。最后，重新固定原先凿下来的肩峰骨缘，经肩峰上的3个骨洞进行缝合。
术后处理：应用外固定防止上臂向身体冠状面的前方移动，保留肘关节自由屈伸，而且肩关节能够向后方作伸展活动。如果上臂能维持在身体冠状面的后方，肱骨头就不会向后侧脱位。3周时去除外固定，开始进行轻柔的钟摆活动，并在指导下进行肌肉等长收缩练习，逐渐在舒适的范围内使用上臂。
（2）McLaughlin手术方法
经前内侧入路显露肩关节。尽可能靠近肩胛下肌腱的止点处将其横行切断，向内侧牵开。然后试行手法复位，如果复位失败（常会如此），在肱骨头与关节盂缘之间插入钝的骨膜起子或骨撬，轻轻将两者分离，一旦关节盂缘与肱骨头前方的缺损区分离，一般即可复位。全面检查关节，包括肱骨头和缺损。用刮匙将肱骨头缺损区刮至出血，清除所有碎片和纤维化组织，从小结节至肱骨头的缺损区予以彻底显露。在缺损区横行钻两个孔，将在肩胛下肌腱的末端作褥式缝合后的线端穿过骨洞，然后将肌腱拉入肱骨头缺损区，收紧缝合，牢固打结。也可将小结节连同其附着的肌腱一同凿下来，用螺丝钉将它固定到缺损区，这样就可形成骨-骨愈合。除非复位不稳定，否则不要扰乱关节的后侧部分。关闭伤口，用上肢Velpeau绷带包扎。
将肩胛下肌腱固定于肱骨头缺损区之后，复位关节仍不够稳定时，采用McLaughlin描述的在关节盂唇后缘和肩胛骨颈部进行植骨的方法。植骨通过后侧入路进行，骨块取自髂骨后嵴或肩峰的后面，用螺钉或穿针将移植骨固定于肩胛颈后方的骨膜下。
术后处理：使用Velpeau绷带包扎一直到伤口愈合。2周拆线，开始轻微、主动、钟摆样关节运动范围的练习。肩关节维持在晚上制动6周，4～6周时增加进行内旋和过头练习。
（3）其他手术方法
患者取仰卧位，经前侧三角肌胸大肌间隙入路显露肩关节，沿两肌间隙作10 cm长的切口。从锁骨上少量游离三角肌，在肩胛下肌腱和关节囊上作“L”形切开。如果脱位的关节复位困难时，应将关节盂与肱骨头的锁扣分离开。切除关节盂凹处的所有纤维和肉芽组织，以维持肱骨头的复位。
复位之后，要确定为防止再脱位所需的关节的正常对应关系及其活动范围。当肱骨头缺损与关节盂相关节时，肩关节常常会在内旋位时脱位。如果肩关节内旋活动受限影响日常生活所需时，就要行截骨术，在肱骨外科颈处作横行截骨以使肱骨干能达到满意的内旋，用角钢板固定截骨端。截骨稳定后可保证肱骨头的缺损区在正常运动时，始终位于关节盂缘的前面；截骨内固定之后，除了外旋活动外，肩关节其他所有活动都应正常。如果肱骨头缺损区超过40%，旋转截骨不可能恢复关节的完整性和稳定性，这时应考虑行半关节置换术或全肩关节置换术。
术后处理：术后上臂用肩关节固定器制动。术后第2天在去除负压引流之后，开始理疗及肌肉等长收缩练习和轻度被动的钟摆式运动功能锻炼，患者晚间仍应佩戴肩关节固定器。术后1周在指导下，进行最大为90°的屈曲和外展、外旋仅至中立位的被动活动。当患者无不适感觉时，停用肩关节固定器。术后3周开始全面的主动功能锻炼，术后6周以内禁止外旋活动。术后6～8周如果运动范围好，肌力恢复，可以进行像游泳和投掷这样的活动。角钢板并不需要常规取出。
5 半关节置换术
如果关节盂正常，脱位超过6个月或者腋位X线片或CT扫描证实肱骨头关节面缺损区超过45%时，应行半关节置换术。
6 全肩关节置换术
如果关节盂已破坏，脱位超过6个月或肱骨头关节面缺损区超过45%时，应行全肩关节置换术。
（三）习惯性肩关节脱位
习惯性肩关节脱位多见于青壮年，主要因为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位但未得到适当有效的固定和休息。
关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。
对于习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多主要有三大类：第一类是关节囊的修复，主要有Bankart法；第二类为肩胛下肌止点转移，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术；第三类是骨性手术，主要有Eden-Hybbinette法、Oudard法及各种喙突转移方法。