六、诊断

20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。

1.根据临床情况疑诊PTE

①对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。②临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。③结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。④宜尽快常规行D-二聚体检测（ELISA法），据以做出可能的排除诊断。⑤超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。

2.对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断

①有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PTE；如结果为非诊断性异常，则需要做进一步检查，包括选做肺动脉造影。

②螺旋CT/电子束CT或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段。有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。应用中需注意阅片医师的专业技能与经验对其结果判读有重要影响。(https://www.daowen.com)

③肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性，费用较高，而且有时其结果亦难于解释随着无创检查技术的日臻成熟，多数情况下已可明确诊断故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。

3.寻找PTE的成因和危险因素

①对某一病例只要疑诊PTE，即应同时运用超声检查、核素或X线静脉造影、MRI等手段积极明确是否并存DVT。若并存，需对两者的发病联系做出评价。②无论患者单独或同时存在PTE与DVT，应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。

实施PTE诊断方案中的几个相关问题：①为便于临床上对不同程度的PTE采取相应的治疗，建议将PTE做以下临床分型：大面积PTE（massivePTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压﹤90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积PTE（non-massivePTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积PTE（sub-massivePTE）亚型。②在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身设备、技术与工作情况，对检查与诊断方案作适度调整。但须注意，无论是PTE还是DVT，没有客观证据，不能确立诊断。③对高度疑诊PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在能比较充分地排除其他的可能诊断，并且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗，以免延误病情。

关于慢性栓塞性肺动脉高压：对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能即确认其属于急性PTE，因其中部分病例（占1%～5%）可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重。此时需注意追溯该例有无呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺疾病、结缔组织病、左心功能不全等。在此类病例常可发现DVT存在。影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。右心导管检查示：静息肺动脉平均压﹥20 mmHg，活动后肺动脉平均压﹥30 mmHg。心电图示：右心室肥厚征。超声波检查若示：右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准，对于明确该病例存在慢性病程有重要意义。