三、手术操作
（一）术前准备
1.头颅牵引
牵引目的是控制颈椎和脊髓损伤的进一步恶化及再度移位；恢复正常的上颈椎解剖位置；为进一步治疗提供条件。牵引角度、重量、时间应按病情而定。
2.围手术期治疗
对于伴有脊髓损伤而产生临床症状的颈椎骨折患者，及时制定出相应围手术期治疗措施，如抗休克治疗、水电解质平衡、早期类固醇激素冲击治疗，以及围手术期抗生素治疗等，可提高患者的生存率。
3.影像学检查
术前X线片、CT扫描和MRI检查是必要的。X线片强调侧位及左右斜位片，从中了解骨折类型、移位情况及椎间孔形态。CT断层扫描显示，枢椎椎弓根横断面骨折线方向、椎弓宽度、横突孔改变等。在CT水平断层上精确测量出颈椎棘突中线至椎弓轴心线之夹角的度数和体表距离。手术操作应严格按照此参数执行。MRI扫描了解脊髓损伤情况，术前认真分析制定治疗方案。
4.术前定位术
前C形臂机作张口位、正位、侧位及左右斜位的投照获得准确的术前定位是手术成败的关键，亦是减少或杜绝术中并发重要组织损伤的关键。所以必须设定C形臂机的投照角度、球管距离、照射剂量，以及各个部位不同而投照方向相应进行改变，均必须在术前做好标志，术中严格按术前设定标准实施，可以获得统一投照成像，避免影响术中操作和手术质量，以及防止其并发症的发生。
5.常规功能检查
术前常规做心、肺、肝、肾及出凝血功能检查。术前必需的X线片、CT和MRI扫描或超声影像学检查。根据检查结果，确定手术方案或为术前抢救创造条件。
6.必要器械准备
术中需要做C形臂机定位、脊髓诱发电位监测及微创手术器械应用等。所以术前必须严格按照要求进行预照和预测。C形臂机定位像要清晰可靠，脊髓诱发电位波形稳定可信，防止其他因素干扰，确保手术安全和顺利实施。
7.患者知情同意书
要如实说明开展微创手术的安全性、科学性、实用性及手术优缺点。术中有关相应的并发症，如出血、声音嘶哑、肢体活动障碍、内固定物变形、断裂，以及预防的措施和术中更换手术方式等。征得患者及其家属同意后并签字，以免术后医患之间发生纠纷。
（二）麻醉
气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉。上下牙齿间填入牙垫，使口腔呈张口位。
（三）体位
头颅牵引下俯卧位，颈部稍屈曲，以布胶带固定在“U”形牵引架上。注意眼睛勿受压。
（四）操作步骤（以枢椎椎弓根断裂为例）
（1）以克氏定位针为基准，导入内径为1.2mm，外径为5.8mm的扩大管，使扩大管尖部处于正确的进钉点位置上。C形臂机监透下，正位投照，克氏定位针向内40°～47°；侧位投照，向上夹角平行于上终板。用低速电钻将克氏定位针穿过椎弓根轴心达椎体前缘皮质（图1-45）。
图1-45 克氏针进入椎弓根定位操作
A.沿克氏针导入扩大套管；B.低速电钻导入克氏针；C.透视下观察扩大管正确位置；D.侧位观察扩大管正确位置；E.正位克氏针与中线夹角40°～47°；F.侧位克氏针向上20°。
（2）根据术前的X线片准确标定固定的部位所在，根据CT断层扫描片显示测量颈椎椎弓根轴心线、延长线在颈后皮肤交点至颈中线的距离，根据此数据做皮肤穿刺，在C形臂机监测下将克氏定位针送达所需固定之进钉点（图1-46）。(https://www.daowen.com)
图1-46 体表进钉点
（3）沿着扩大管，导入保护套管并退出扩大管。在保护套管内沿克氏定位针导入外径为3.2mm中空钻头制造螺钉孔道（图1-47）。
图1-47 制造螺钉孔道
A.制造螺钉孔道；B.透视下钉道位置正确。
（4）退出中空钻头，测量螺钉孔道深度，选择合适直径和长度的拉力螺钉，沿克氏定位针拧入螺钉，螺钉头部螺纹必须过骨折线，再拧紧使骨折断端紧密接触。
（5）同样方法处理对侧。
（6）术毕创口缝合一针，根据内固定稳定状态，选择不同的外固定架佩戴，保护颈部，确保处于制动位。
（五）操作注意事项
（1）术前应做充分头颅牵引，尽量恢复颈部解剖结构。
（2）术中C形臂机监测是十分必要的，确定进钉点，要严格按标准角度进行，然后在进钉点的基础上再进行定向（参照池永龙法）。
A.寰椎椎弓根进钉点。寰椎的上关节后上缘突尖的垂线与寰椎后弓线的交点。进钉角度向中线夹角10°～20°，向上倾斜5°。
B.枢椎椎弓根进钉点。枢椎椎弓根外缘矢状线与下关节突上缘水平线的交点。亦可以C2侧块中点为进钉点。进钉角度一般向头端倾斜25°～30°，向内倾斜30°～35°。
C.下颈椎椎弓根进钉点。垂直于关节突后平面的椎弓后上缘水平线与上下关节突间侧凹外缘矢状线的交点。进针夹角C3～5向中线夹角约47°，C6、C7分别为42°～40°。
（3）颈椎弓根螺钉进钉时应始终保持与上终板平行，尽量向内侧钻孔及置钉，这样不仅可以避免椎动脉损伤，而且螺钉切入内侧皮质骨增加抗拔出力。
（六）术后处理
（1）严密观察生命体征变化情况，重复脊髓诱发电位监测。
（2）严密观察创口局部有否出血或血肿形成，一旦出现即刻处理。
（3）术后佩戴颈围8～12周。
（4）术后继续抗感染治疗3～5d。
（5）术后3～5d嘱患者起床或下床做功能练习。
（6）对有神经症状患者，应特别注意翻身护理及膀胱、直肠功能护理，防止并发症发生。
（七）并发症的防治
脊髓、神经根和椎动脉损伤：椎弓根内邻脊髓，外邻椎动脉，上下神经根跨越，因此最常见的并发症就是脊髓、椎动脉、神经根的损伤。Miller等报道在尸体下直视置入椎弓根钉，结果有25.0%～47.3%的穿透率。Abumi等对180例颈椎弓根螺钉应用患者进行回顾性评价，对712个椎弓根钉中669个进行影像学检验，有45枚穿透椎弓根皮质，伤及椎动脉1例，2枚螺钉引起神经症状。所以，对每个椎弓根置钉方向均应根据每个椎弓根实际X线和CT测量来决定进钉点和方向，才能减少并发症的发生率，一旦发现并发症的发生，应及时处理。