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一、新生儿缺氧缺血性脑病概念
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE），是围产期窒息所致的缺氧缺血性脑损伤，是新生儿常见疾病之一。新生儿缺氧缺血性脑病是由产前、产时和（或）新生儿窒息所致全身性低氧血症和（或）脑血流减少，进而导致的新生儿脑病，可致新生儿死亡和远期后遗症。临床分期（分度）分为轻度、中度、重度。
二、临床表现及并发症
1.神经系统异常
（1）意识障碍：主要表现为不同程度的兴奋与抑制，如易激惹、肢体颤抖、反应迟钝、自发运动减少、嗜睡，甚至昏迷。
（2）肌张力异常：可增强，常表现为姿势异常，肢体过度屈曲，被动活动阻力增高。肌张力减弱则表现为头竖立差，围巾征肘过中线，胭窝角＞90°，甚至四肢松软。
（3）原始反射：减弱或消失，主要是吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。
（4）颅内压升高：随脑水肿加重，可表现出前囟张力增高、颅缝分离。
（5）惊厥：颇内压增高的结果。惊厥形式以微小型多见，有时表现为呼吸暂停。可间断发作或呈持续状态。随脑水肿的缓解，疾病急性期的惊厥数日内消失。
（6）脑干症状：重度时脑干损伤，表现为中枢性呼吸衰竭和瞳孔对光反射异常。
2.其他异常
生后即表现出肢体软弱无力、啼哭延迟、哭声低弱等，Apgar评分低值。以后伴随神经系统异常，往往表现出喂养困难和心动过缓、少尿等多脏器损害。
三、病理生理及发病机制
新生儿缺氧缺血性脑病是缺氧后多种发病机制交互作用导致的脑损伤。缺氧缺血后首先是细胞能量代谢衰竭，引发其他病理机制瀑布般发生。
1.脑细胞能量代谢衰竭
（1）原发性能量代谢损伤：缺氧缺血后，伴随着全身和脑的血流动力学异常，脑组织氧和血液灌注减少，脑细胞能量代谢过程最早受到影响。新生儿脑内糖原储备极少，耗氧量却占全身耗氧量的一半。当脑细胞缺氧，有氧代谢减弱，无氧代谢增加或取而代之，乳酸产生增加，出现组织酸中毒。缺氧使脑细胞线粒体形态破坏，呼吸链酶复合体的电子传递过程及线粒体对氧的摄取过程发生障碍，ATP产生减少，使脑细胞不能维持正常生理功能，这一损伤过程在缺氧后很快即发生，持续数小时。至此，如缺氧终止，供氧则恢复，细胞的损伤大部分是可以恢复的。一些动物实验已表明，脑细胞线粒体在缺氧缺血3～8小时后已重新开始合成ATP，磷酸肌酸（PCr）等部分或完全恢复。
（2）继发性能量代谢衰竭：在原发性能量代谢损伤发生后，如未能恢复组织供氧，仍处于缺氧缺血状态，6～24小时则引发前述的其他损伤机制相继发生，共同作用于此前已受损的细胞，对能量代谢过程则是再次打击，表现为线粒体外膜失去完整性，内嵴功能区断裂，形成空泡，呼吸链酶复合体失去功能，ATP不能产生，称为继发性能量代谢衰竭或第二次能量代谢衰竭。继之出现细胞内外离子紊乱，脑水肿。有研究人员应用MRS研究窒息新生儿脑组织能量代谢紊乱的特点，发现在生后8～12小时，伴随组织乳酸浓度升高和细胞内pH的变化，磷酸肌酸/无机磷酸比值（PCr/Pi）开始出现第二次下降。
经历了第二次能量代谢衰竭的细胞，病理性结构形态及功能难以恢复，进入急性坏死过程，部分未完全坏死的细胞则进入加快的细胞凋亡程序，可持续数周，形成迟发性神经损伤过程。
认识缺氧缺血后两次细胞能量代谢损伤和衰竭的病理生理过程，对确定临床治疗窗具有重要的提示作用，即缺氧缺血后有效治疗应在生后48小时内，尽量避免或减轻第二次细胞能量代谢衰竭的发生，是保护脑细胞的重要环节。
2.兴奋毒性细胞损伤
缺氧缺血后脑内神经元突触前膜对兴奋性氨基酸（EAA）释放增加，进入突触间隙，而再摄取机制受阻碍，使突触间隙中以谷氨酸和门冬氨酸为代表的兴奋性氨基酸大量堆积，激活相应的受体，扩大细胞内第二信使的效应，使突触后神经元过度兴奋、去极化，细胞内离子紊乱，继而变性、坏死，称为兴奋毒性细胞损伤。
研究证实，兴奋性氨基酸通过几种类型受体导致细胞死亡，如N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）受体、卡因酸受体等。其中NMDA受体最为活跃，属电压依赖性受体，作用于钙离子通道，促使钙离子内流、聚集而造成细胞死亡。AMPA受体和卡因酸受体也作用于钙离子通道，但主要作用于钠、钾离子通道。
3.氧自由基损伤
自由基是指在外层电子轨道含一个或多个不配对电子的原子、原子团或分子，是细胞生物氧化代谢的产物，广泛存在于生物体内，生成与清除之间保持动态平衡。在缺氧缺血时，发生氧化应激反应，自由基的生成与清除平衡破坏，大量自由基生成，主要攻击结构为脂质双层的生物膜，如细胞膜、线粒体膜等，并与一氧化氮通路交叉，造成细胞损伤。过多的自由基产生过程与次黄嘌呤有关，在缺血再灌注重新供氧时，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的作用下生成黄嘌呤，并进一步分解成尿酸，在此过程中超氧阴离子大量产生。超氧阴离子形成后，可还原形成H2O2，再还原形成OH-，使各类阴离子积蓄于体内。
4.一氧化氮的参与作用
一氧化氮（NO）来自不同细胞中的L-精氨酸、四氢生物蝶呤，在一氧化氮合酶（NOS）的作用下，NO从细胞中释放。病理状态下，如缺氧缺血，NO大量生成，并参与了缺氧缺血后细胞损伤。NO产生超氧氮自由基，这种自由基半衰期较长，更容易渗透到组织深部，通过启动脂质过氧化，使生物膜降解，破坏细胞DNA和RNA，造成细胞损伤。也可与活性氧相互作用，产生细胞毒性。启动NO生成的NOS为同工酶，广泛地分布于神经细胞、内皮细胞等细胞中，分为三种亚型：神经型一氧化氮合酶（nNOS），内皮型一氧化氮合酶（eNOS）和诱导型一氧化氮合酶（iNOS），其中在神经损伤中亡起作用的是nNOS。
四、病理
缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型。
1.脑水肿
脑水肿是细胞能量代谢衰竭和多种损伤机制作用的结果，使细胞膜上离子通道泵的功能丧失，细胞内外离子紊乱，导致过多水分进入细胞内，发生脑水肿。脑水肿为缺氧缺血后脑损伤早期主要的病理改变，大体病理观察可见脑容积增大，脑室受压变窄，显微镜下显示神经细胞肿胀，结构改变，排列紊乱。脑水肿持续时间为7～10天，轻度HIE患儿经治疗脑水肿在数日内恢复，严重者脑水肿不可逆，进入神经元坏死阶段。
2.神经元坏死
在严重缺氧后，经历了细胞能量代谢衰竭及其他机制的损害，细胞内水肿难以逆转，直接的结果是神经元“急性坏死”，在损伤发生后10～14天逐渐进展。显微镜下显示细胞核变形变性，直至核缩、核溶，细胞质随之崩解。神经元坏死使局部或广泛区域的脑组织萎缩，也可形成大小不等的液化灶，总体结局是脑组织丢失，脑容积变小。
3.选择性神经元损伤
在HIE时脑的损伤部位有明显的选择性规律，称为“选择易感性”。更具损伤易感性的常见部位如下。
（1）深部灰质损伤：包括双侧丘脑和基底核区域。丘脑区以侧丘脑为主，基底核区包括尾状核、壳（豆）状核、苍白球。易损伤的原因可能与该部位兴奋性氨基酸受体分布有关。
（2）交界区损伤：指脑内大血管分支末端交界区域，即大脑前-中动脉交界区、大脑中-后动脉交界区，又称为动脉“分水岭损伤”或“旁矢状区损伤”。这些区域的损伤源于缺氧后全身和脑内血流动力学的改变，由于血管痉挛并发展为随后的血管麻痹，处于血供末端的区域供血障碍，发生缺血性坏死，病变的实质是动脉缺血性梗死，与血管的分布区域相吻合，包括相应部位的灰质和皮层下白质。急性期以局部脑组织水肿为特征，严重者两周后病变部位开始萎缩或发展为液化灶。
（3）其他部位损伤：缺氧缺血后还会引起脑内其他部位的神经组织损伤，如中央区皮质、海马、脑干、小脑等。另外，脑内白质、胶质细胞也会损伤。
4.细胞凋亡
细胞凋亡也称细胞“程序化死亡”，是细胞死亡的另一种形式，是一种正常的细胞生理现象，多种病理因素的刺激可诱发凋亡加速进行，成为病理现象。缺氧后细胞凋亡与神经元急性坏死共存。凋亡细胞在形态学上与神经元的坏死有显著的区别，其特征是胞体缩小，胞质浓缩，无溶酶体、线粒体及细胞膜破裂，最终染色质浓缩、核仁裂解、凋亡小体形成。同时细胞产生核酸内切酶，将DNA在核小体间切割成180～200 bp的片段，在电泳图谱中呈“DNA梯带”。另外，a、de、iun、cmc等基因参与了凋亡过程。
五、病因
新生儿缺氧缺血性脑病具有明确的病因，缺氧是发病的核心，是在临近分娩和（或）产程中的特殊事件造成的胎儿或新生儿生后缺氧。缺氧意指血液中含氧量减少，脑缺血为脑的血液灌注量减少。缺氧与缺血互为因果，缺氧可使全身及脑内血流动力学发生改变而缺血，缺血又通过组织灌注减少造成组织和细胞内缺氧，缺氧缺血的共同作用导致急性脑损伤。病因涉及多种母子严重疾病和产科急症。
1.母亲严重疾病
（1）母亲机体氧合降低：主要是一些呼吸系统疾病的急性发作，如哮喘、重症肺炎、肺栓塞等，由于母亲血氧降低，影响了对胎儿的供氧。
（2）母亲-胎盘间血液灌注障碍：指母亲因各种疾病状态通过胎盘、脐带向胎儿供血不足，如心跳呼吸停止、心功能衰竭、休克、低血压、子痫或子痫前期、惊厥持续状态等。
2.产科急症
在临产或产程中突然发生了有碍对胎儿供氧供血的急症，危及母子生命，如子宫破裂、羊水栓塞、严重的胎盘早剥、脐带脱垂或打真结、严重脐绕颈等。
3.胎儿急症
胎儿大量失血、胎-母间或胎-胎间大量输血、胎儿血栓性疾病重度溶血、严重感染等。
六、发病起因
临产时和产时所有可能造成母亲胎盘、脐带-胎儿、新生儿三个环节间供氧供血障碍，导致胎儿和新生儿发生急性缺氧缺血，并诱发脑损伤的高危因素，包括母亲严重疾病、多种产科和胎儿急症。在这些高危因素发生的同时，应有胎心率监测异常（胎心＜100次/分，持续5分钟以上；和/或羊水Ⅲ度污染）、分娩过程异常等客观证据，或胎盘病理检查结果提供潜在病因证据。
七、新生儿的临床特点
新生儿出生时有重度窒息，指Apgar评分5分钟、10分钟＜5分。由于评分时易有主观因素和其他因素干扰，故出生后应即刻做脐动脉血气分析pH＜7.00，或碱剩余≥12 mmol/L，表明存在缺氧酸中毒。
出生后不久即出现意识改变、肌张力、原始反射异常等神经系统症状、体征，并持续至24小时以上。病重时可有惊厥、脑干症状。神经系统症状在出生后逐渐加重，一般在72小时达高峰，随后生命指征渐稳定，症状也有缓解趋势，最严重者此期间病情恶化，可死亡。临床根据病情，将HIE临床分度划分为轻度、中度和重度（表5-1）。(https://www.daowen.com)
表5-1 HIE临床分度
八、新生儿缺氧缺血性脑病的诊断
国际上，在不同国家、不同时期有多个关于HIE诊断标准发表，基本原则无异。我国于1989年济南会议制定了HIE临床诊断标准，以后又做过几次修订，使该病的诊断更具科学性、实用性，与国际接轨。综合而论，强调诊断时要具备应有条件：要有临动产时或产时存在导致胎儿和新生儿急性缺氧缺血的病因；新生儿生后短时内出现相应的神经系统表现，至少持续24小时，甚至以上；辅助检查证实有急性缺氧缺血后相应改变，包括实验室检查、影像学检查、神经电生理检查等；其他原因所导致的急性脑病和宫内已发生的非急性期脑生损伤除外。
九、辅助检查
1.实验室检查
通过血液中的化学物质指标评价缺氧程度、多脏器损伤状况和脑损伤发生情况。
（1）缺氧、酸中毒程度：出生即刻行脐动脉血或新生儿血行血气分析，也可用生化法测定酸中毒程度，了解宫内和产程中缺氧状况。
（2）多脏器损害：缺氧后的脑损害与全身其他器官损害并存，最常累及的器官是心、肾、肝等，故在临床检查基础上，应常规检测心肌酶谱、肌钙蛋白、肌酐、尿素氮等。同时注意血糖、血钠、血钙等，缺氧缺血后易发生电解质紊乱。
（3）反映脑损伤的生化指标：①磷酸肌酸激酶脑型同工酶（CK-BB）：脑组织损伤后，在血及脑脊液中均可敏感反应。②神经元特异性烯醇化酶（NSE）：主要在脑组织内生成，定位于神经元。脑损伤时，血清和脑脊液中NSE水平升高。③S-100蛋白（S-100酸性钙结合蛋白）：S-100A和S-100B均是脑中特殊蛋白，脑损伤时，由星形胶质细胞大量分泌S-100B入血、尿和脑脊液。④髓鞘碱性蛋白（MBP）是髓鞘的主要蛋白成分，维持髓鞘的结构与功能。脑损伤后血中浓度迅速升高，并可通过血脑屏障进入脑脊液。⑤超氧化物歧化酶（SOD）为抗氧化酶，移除超氧阳离子等。丙二醛（MDA）则是脂质过氧化的产物。此两项指标反映缺氧缺血后氧化应激及自由基损伤状况。
2.影像学检查
影像学检查的基础是脑的病理改变，目的是从脑结构变化的角度发现脑损伤，分辨脑损伤的类型，评价脑损伤的严重程度，并用以估价预后。常采用的检查方法是核磁共振成像（MRI）、B型超声医学（B超）和电子计算机断层扫描（CT），三者各有优势和不足，可酌情恰当选择。
（1）脑MRI检查：MRI是目前广泛认可能够对脑损伤作出全面评价的检查方法。分辨率高，常规的T1WI、T2WI可清楚地显示灰质和白质损伤（除皮层灰质和广泛区域的白质外），能够发现HIE时最具选择性的深部灰质损伤，即丘脑、基底核区和旁矢状区损伤，也能发现内囊后肢、脑干及小脑等部位的损伤。在缺氧缺血病变早期脑水肿阶段，病变部位T1WI呈现高信号，T2WI呈低信号，弥散加权成像（DWI）对组织水肿成像更为敏感，病灶显示为更明显的高信号，综合这些常规磁共振序列检查，有助于辨别脑损伤发生的时间，即急性脑损伤和宫内早已发生的陈旧性损伤。磁共振波谱（MRS）主要是检测特殊脑区代谢变化，此时多见乳酸增加，N-乙酰天冬氨酸盐减少。对于HIE时合并的不同部位颅内出血，磁敏感加权成像（SWI）检查则更为敏感。
（2）脑B超检查：脑超声技术的最大优势是无创便捷，可对不便搬运的高危早产儿实施床边操作，并可动态观察病变过程。超声通过回声强度和脑结构的变化反映脑损伤状况，故对脑组织水肿、液化、钙化、颅内出血等异常均可显示。在HIE早期脑水肿时，以不同脑区脑组织回声增强为特点，疾病后期脑组织液化，可显示无回声的囊腔。颅脑超声为扇形扫描，对脑中心部位病变显示清晰，故对脑室及脑室周围脑组织水肿的敏感性很高，可表现出脑室周围白质、丘脑基底核区回声变化，同时显示脑室受水肿挤压而变窄，也可探查到严重的旁矢状区白质损伤。在严重HIE时，可实时观察到脑动脉搏动减弱。后期除发现脑组织液化外，也能通过脑室、脑沟回形态变化了解脑萎缩状况。颇脑扇形扫描不可避免地存在检查盲区，故在显示脑完整性方面不及MRI和CT，对脑皮层、脑干部位损伤诊断具有局限性。
（3）脑CT检查：CT曾是广泛用于临床的HIE辅助检查手段，敏感性高，脑组织水肿时以低密度为特点，灰白质界限难以区别，可用CT值Hu定量分析各脑区脑水肿程度，对后期的脑萎缩、液化等均可充分表现，因此可明确诊断丘脑、基底核、交界区、脑白质等损伤类型。存在的最大问题是有一定量的放射线暴露，近年在新生儿领域应用减少。
3.神经电生理检查
神经电生理检查是通过脑细胞电活动变化发现脑损伤，评价严重程度，较为传统的检查手段是脑电图（EEG），近年在新生儿领域更简便的方法是振幅整合脑电图（aEEG）。
在HIE时神经电生理检查主要关注两个方面的异常：
（1）痫样放电：在临床上表现为惊厥。EEG是诊断惊厥性异常放电的金标准，可准确地显示异常放电的部位、频率、泛化过程。aEEG对反复发作性新生儿惊厥和惊厥持续状态显示较为敏感。
（2）电活动抑制：缺氧缺血所致的脑细胞损伤和细胞内外离子紊乱，会直接影响脑细胞的电活动，使其减弱，脑电图表现为以低电压为基础的背景活动异常。aEEG经对原始记录脑电图的实时整合，更便于医护人员识别辨认，HIE时严重的背景活动异常是低电压，波谱带下边界≤5μV，或出现暴发抑制。
十、鉴别诊断
为避免诊断扩大化，以下两个方面的疾病需除外。
1.其他原因所致的新生儿急性脑病
新生儿急性脑病表现可由多种病因所致，要结合病史、特殊的症状体征、病程发展过程，以及必要的辅助检查予以澄清，作出确切的诊断。常与新生儿缺氧缺血性脑病混淆的疾病如下。
（1）颅内出血：明显的神经系统症状发生在重度出血及其出血处周围脑组织的大范围水肿，包括脑实质出血、严重的硬膜下出血、严重的蛛网膜下腔出血等，异常分娩史和影像学检查可确诊。重度脑室内出血多发生在小胎龄早产儿，虽也有神经系统症状，但一般不在急性脑病诊断范围。
（2）炎症性脑病：各类病原造成的中枢神经系统和其他部位感染时，由于多种炎症因子作用，诱发多脏器损伤，脑是其中之一，发生弥漫性水肿、坏死等脑病过程。结合母亲围产期感染病史、炎性反应性生化指标、病原学鉴定、胎盘病理检查等可确诊。需注意的是，感染往往是宫内窘迫和生后窒息的原因，与缺氧缺血性脑损伤重叠发生，此时尤应对疾病做全面的分析、诊断。
（3）低血糖脑病：发生在生后严重能量摄入、储备不足和其他内分泌激素紊乱、细胞能量代谢异常的小儿，突出的临床征象是顽固、难以纠正的低血糖状态，脑影像学早期可显示脑组织大范围水肿，但选择性脑枕叶、顶叶损伤严重。
（4）遗传代谢性疾病和其他先天性疾病：多数在新生儿期发病的先天遗传代谢性疾病存在明显的神经系统症状，由于异常代谢产物积蓄造成代谢性脑病，有时在宫内即可造成胎儿发病，成为重度窒息缺氧的原因。因此，在生后短时内尚无先天代谢异常的确切诊断证据时，对新生儿脑病性质的判断应格外慎重。就一般规律而言，代谢性脑病神经系统症状较重，时常与缺氧程度不平行，症状持续存在，甚至进行性加重；与HIE的病程规律不符；有时伴有不能用一般疾病解释的现象，如进食后病情加重，一些常规实验室检查项目明显异常（难以纠正的顽固酸中毒、低血糖、高氨血症、贫血等），不良产史、家族史等。其他先天异常主要指脑发育异常，尤其是灰质病，脑回发育异常，如巨脑回、多小脑回、灰质异位等。这些小儿生后早期以顽固性惊厥为突出表现，诱发脑病，脑电图重度异常。发病起始时间不一，但与HIE规律不吻合。
2.宫内发生的脑损伤
胎儿在宫内受到母亲、自身疾病和环境的影响，可以发生颅内出血、缺氧缺血、脑血管闭塞脑梗死、炎症等各类脑损伤。在损伤早期脑病阶段临床很难发现，出生时已是后期病理改变阶段，一般不因此引起窒息缺氧。生后神经系统症状体征以肌张力异常为主，多无意识障碍表现，甚至神经系统检查完全正常，仅影像学检查发现脑内病变存在。
对宫内发生的各类脑损伤，影像学检查是确诊的重要手段，能够提示损伤后期的病变特征，如颅内出血病灶已处于吸收后期，缺氧缺血或炎症性损伤后期，急性水肿已消失，取而代之的是脑萎缩、脑容积变小，组织液化、钙化等。
十一、治疗
对HIE目前尚缺乏特异性的治疗药物，在国际上虽有很多临床治疗研究，但仍存在诸多未能解决的问题。鉴于此，2011年原国家卫生部新生儿疾病重点实验室、复旦大学儿科医院、《中国循证儿科杂志》编辑部和GRADE工作组中国中心公布的《足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011-标准版）》，在HIE规范化治疗方面起到引领作用。该指南推荐意见如下。
1.支持对症治疗
目的是阻断缺氧缺血原发事件和避免或减轻继发性脑损伤，是HIE的非特异性基础治疗措施，与新生儿复苏具有同等重要的作用。
（1）维持适当的通气和氧合：低氧血症和重度高碳酸血症均可损害脑血流自主调节功能，导致压力被动性脑循环。因此，应维持正常的氧分压和二氧化碳分压，避免低氧血症、高氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症的发生。
（2）维持适当的脑血流灌注，避免血压剧烈波动：HIE存在压力被动性脑血循环，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤。因此，应维持正常动脉血压值，避免发生体循环低血压（加重缺血）、高血压（导致脑出血的风险）和血液高凝状态。
（3）维持适当的血糖水平：低血糖和高血糖对HIE患儿都是无益的，尤其是急性期低血糖。血糖以维持在4.2～5.6 mmol/L（75～100 mg/dL）为宜。避免高血糖，因其高渗透作用可能导致脑出血和血乳酸堆积等不良结局。
（4）适量限制入液量，预防脑水肿，不建议常规使用甘露醇预防脑水肿，不建议使用激素减轻脑水肿。HIE患儿常同时存在抗利尿激素异常分泌综合征和肾功能障碍，供给过多的液体可增加脑组织中水的含量而加重脑损伤，但不能以牺牲正常血压和内环境稳定为代价，应维持尿量＞1 mL/（kg·h）。HIE脑水肿主要为细胞毒性水肿，甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能减轻最终脑损伤程度，只有在内压明显升高导致脑灌注压严重下降时使用甘露醇。
（5）控制惊厥：推荐苯巴比妥作为一线抗惊厥用药，不建议苯巴比妥作为足月儿HIE惊厥发生的预防用药。预防性应用苯巴比妥并不能降低足月儿HIE的病死率和严重伤残发生率，但惊厥可引起脑的进一步损伤。
2.神经保护治疗
推荐亚低温治疗足月儿中度、重度HIE。目前国际上已有六个大型的多中心RCT完成，其中两个采用的是选择性头部亚低温治疗，另外四个是全身亚低温治疗。结果显示，亚低温可显著降低足月儿HIE的病死率（RR=0.58，95%CI：0.45～0.75）、18月龄时病死率和严重伤残发生率（RR=0.76，95%CI：0.68～0.84）。
亚低温有选择性头部亚低温（冰帽系统）和全身亚低温（冰毯系统）两种方式。根据亚低温治疗方案，接受治疗的患儿应胎龄≥36周和出生体重≥2.5 kg，并且同时存在下列情况：①有胎儿宫内窘迫的证据；②有新生儿窒息的证据；③有新生儿HIE或aEEG脑功能监测异常的证据。选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在33.5～34℃（目标温度），可接受温度为33～34.5℃，同时直肠温度维持在34.5～35℃。全身亚低温使直肠温度维持在33.5～34℃（目标温度），可接受温度为33～34.5℃。亚低温治疗最适宜在生后6小时内进行，越早越好，治疗时间为72小时，治疗结束复温后至少严密临床观察24小时，出院后至少随访至生后18个月。
十二、预后
HIE小儿的常见后遗症为脑瘫、癫痫、智力低下，以及视觉损害、注意缺陷、认知障碍、学习困难等。近远期预后与损伤严重程度有关，从临床和不同的辅助检查均可提供一些协助估价预后的信息。
1.临床征象
轻度HIE小儿一般在生后3天内各项指标恢复，预后多数正常。中度HIE小儿有20%～35%会发生远期异常。重度HIE小儿中75%新生儿期死亡或放弃治疗，存活者均有较严重的神经系统后遗症。发生后遗症的小儿多有明显的影像学改变，反复发作性惊厥和惊厥持续，后期发展为癫痫的可能性很大。
2.影像学表现
不同影像学检查在疾病早期水肿阶段即可分辨出脑损伤轻重，也是后续病理改变的基础。轻度水肿，3天内影像恢复正常，与临床相符，一般不留后遗症。7～14天后，如影像存在不可逆的脑结构异常表现，提示可能会发生后遗症，3～4周时影像表现为明显的脑萎缩、脑组织液化、钙化，则后遗症难以避免，且较严重。MRI检查如发现一些特殊部位的损伤，对近远期预后可能会有更深入的提示作用。如生后一周内显示脑干损伤，则死亡危险性增加。两周内如发现内囊后肢损伤，多数神经预后不良。存在血管交界区损伤的小儿，远期认知、运动功能都可能发生障碍。疾病早期MRS检查如显示一些特殊脑区代谢明显障碍，如基底核、丘脑区乳酸（Lac）增加，N-乙酰天冬氨酸盐（NAA）减少及二者比值（Lac/NAA）升高，提示预后不良的敏感度和特异度分别是0.82和0.95。
3.脑电生理检查表现
在生后24小时内EEG或aEEG检查均可评价脑损伤严重程度，并可作为估价预后的参考指标。严重的脑电活动背景异常，包括重度、持续低电压（aEEG低电压程度划分，下边界≤5μV，≤3μV，≤1μV，电压越低，抑制越重），暴发抑制；严重的异常放电，如频繁、持续痫样放电，高波幅放电后紧随电活动抑制，均是严重脑损伤表现，不但远期后遗症严重，近期死亡率也增加。
当生后24小时内脑电活动严重异常，但一周内明显恢复，这些小儿预后是可观的。故将预测预后的检查时间推迟为一周，此时预测预后不良的敏感性、特异性分别是0.93和0.90。
十三、预防
积极推广新法复苏、防止围产期窒息是预防本病的主要方法。
（冯燕妮、姚小敏）