教师备课用材料
一、概述
糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。
原发性糖尿病的分类，介绍如下。
（1）1型糖尿病（IDDM）：由胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对分泌不足所致，必须用胰岛素治疗，也称胰岛素依赖性糖尿病。
（2）2型糖尿病（NIDDM）：由胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，也称非胰岛素依赖性糖尿病。
（3）青年成熟期发病型糖尿病（MODY）：是一种罕见的遗传性β细胞功能缺陷病，属常染色体显性遗传。
（4）新生儿糖尿病（NDM）：是指出生后6个月内发生的糖尿病，通常需要胰岛素治疗，多为单基因疾病。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征和内分泌疾病引起。
98%的儿童糖尿病为1型糖尿病。儿童1型糖尿病的发病率在各国差异较大，我国年发病率约为1.04/10万，近年流行病学研究表明，发病率逐年增高是世界趋势。4～6岁和10～14岁是1型糖尿病的高发年龄。
二、病因和发病机制
1型糖尿病的确切发病机制尚未完全阐明，目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致胰岛β细胞的损伤和破坏。当90%以上的胰岛β细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状。遗传、免疫、环境等因素在1型糖尿病发病过程中都起着重要的作用。
三、病理生理
胰岛β细胞大都被破坏，分泌胰岛素明显减少，而分泌胰高血糖素的细胞和其他细胞则相对增生。人体有六种主要涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中唯有胰岛素是促进能量储存的激素，其余的五种激素在饥饿状态下均可促进能量释放，称为反调节激素。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运、糖的利用和蛋白质合成以及脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。
糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节激素如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等增高，又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值（10 mmol/L）时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200～300 g/d，导致渗透性利尿，临床出现多尿症状，每日丢失水分3～5 L，钠和钾200～400 mmol，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多；因组织不能利用葡萄糖，能量不足，产生饥饿感，引起多食。胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三羧酸循环的氧化代谢能力，致使乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等酮体在体液中累积，形成酮症酸中毒。
酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时CO2严重潴留，为了排除较多的CO2，呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中的丙酮产生特异的气味（腐烂水果味）。
四、临床表现
1型糖尿病患儿起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因，典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减少。约40%患儿以急性酮症酸中毒为首发症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、关节疼痛、呼吸深长、呼气中带有酮味，精神萎靡、嗜睡、昏迷等。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，可出现白内障、视力障碍、视网膜病变。
五、实验室检查
1.血糖
符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：
（1）有典型糖尿病症状且餐后任意时刻血糖水平≥11.1 mmol/L。
（2）空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。
（3）2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平≥11.1 mmol/L。
空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖在5.6～6.9 mmol/L。糖耐量受损（IGT）：2小时口服葡萄糖耐量试验血糖在7.8～11.0 mmol/L。IFG和IGT被称为“糖尿病前期”。
2.血脂
血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增加。
3.血气分析
酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH＜7.30、
＜15 mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。
4.糖化血红蛋白（HbA1c）
HbA1c可作为患儿在以往2～3个月期间血糖是否得到满意控制的指标。
5.OGTT试验
本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。
6.尿液检查
尿糖定性一般阳性，伴有酮症酸中毒时尿酮阳性，监测尿蛋白可了解肾脏病变情况。(https://www.daowen.com)
六、糖尿病的诊断和鉴别诊断
1.诊断
典型病例诊断并不困难。出现以下情况的患儿均应考虑糖尿病的可能性，避免误诊：
（1）有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿。
（2）有糖尿病家族史者的患儿。
（3）有不明原因脱水、酸中毒的患儿。
2.鉴别诊断
（1）其他还原糖尿症：尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色。
（2）非糖尿病性葡萄糖尿：一些先天性代谢病，如Fanconi综合征（范可尼综合征）等患儿均可发生糖尿。
（3）婴儿暂时性糖尿。
（4）其他发生酸中毒、昏迷的疾病。
（5）应激性高血糖症。
七、治疗
糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病。其治疗目的是消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期治疗并发症。
糖尿病治疗强调综合治疗，主要包括：合理应用胰岛素；饮食管理；运动锻炼；自我血糖监测；糖尿病知识教育和心理支持。糖尿病治疗必须在自我监测的基础上，选择合适的胰岛素治疗方案并进行饮食管理、运动治疗等，才能达到满意的效果。
1.糖尿病酮症酸中毒的治疗
酮症酸中毒，迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对于糖尿病酮症酸中毒的治疗，必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制订综合治疗方案。要密切观察病情变化、血气分析，以及血、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。
（1）液体治疗：主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100 mL/kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液。①快速补液：输液开始的第1小时，按20 mL/kg（最大量1 000 mL）快速静滴生理盐水，以纠正血容量、改善血液循环和肾功能。第2～3小时，按10 mL/kg静滴0.45%氯化钠溶液。当血糖＜17 mmol/L后，改用含有0.2%氯化钠的5%葡萄糖液静滴。②传统补液疗法：建议在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半。在此后的24小时内，可视情况按60～80 mL/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。
目前国际上推荐48小时均衡补液法，即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力1/2～2/3张。补液时，根据监测情况调整补液中的离子浓度及含糖液等。
患儿在开始排尿后即应在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3 mmol/kg补给，输入浓度不得＞40 mmol/L（0.3 g/dL），并应监测心电图或血钾浓度。
酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对于酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH＞7.1、
≤12 mmol/L时，开始可按2 mmol/kg给予1.4%碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH≥7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。
在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒治疗过程中发生合并症，如脑水肿等。
（2）胰岛素治疗：酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。对有休克的患儿，在补液治疗开始、休克逐渐恢复后才可使用胰岛素，以避免钾迅速从血浆进入细胞内导致心律失常。将胰岛素25 U加入等渗盐水250 mL中，按每小时0.1 U/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。每小时复查血糖，并根据血糖情况调整胰岛素输入量。血糖下降速度一般为每小时2～5 mmol/L，胰岛素输注浓度一般不低于0.05 U/（kg·h）。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（pH≥7.3，血糖≤12 mmol/L），必要时可输入含糖的1/3～1/2张晶体液，以维持血糖水平为8～12 mmol/L。当血糖＜17 mmol/L时，应将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖液。只有当临床状况稳定后方可逐渐减少静脉输液，改为口服液体治疗，能进食后或在血糖下降至＜11 mmol/L、酮体消失时停用静脉注射胰岛素，改为皮下注射胰岛素，每次0.25～0.5 U/kg，每4～6小时1次，直至血糖稳定为止。在停止滴注胰岛素前半小时，应皮下注射短效胰岛素0.25 U/kg。
（3）控制感染：酮症酸中毒常并发感染，应在急救同时采用有效抗生素治疗。酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心力衰竭或肾衰竭等情况。因此，在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。
2.长期治疗措施
（1）饮食管理：糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而非限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。①每日总热能需要量：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需热能（千卡）为1 000+[年龄×（80～100）]，对年幼儿宜稍偏高，而年龄大的患儿宜偏低。此外，还要考虑体重、食欲及运动量。全日热能分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5%）作为餐间点心。②食物的成分和比例：饮食中能源的分配为蛋白质15%～20%，糖类50%～55%，脂肪30%。
（2）胰岛素治疗：胰岛素是糖尿病治疗能否成功的关键，但胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄、病程、生活方式（如饮食、运动时间、上学）和既往健康状况等决定。胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。①胰岛素治疗方案：持续皮下胰岛素输注、基础餐时大剂量方案、每日3次注射方案、每日2次注射方案。②胰岛素的剂量：新诊断及轻症患儿每日0.5～1.0 U/kg；青春期前儿童一般为每日0.75～1.0 U/kg；青春期儿童每日用量通常＞1.0 U/kg。③胰岛素长期治疗过程中的注意事项：胰岛素过量可致Somogyi现象，由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节激素作用下使血糖升高，凌晨出现高血糖；胰岛素不足可致黎明现象，因晚间胰岛素不足，在清晨5—9时呈现血糖和尿糖增高；胰岛素耐药，患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量＞2 U/kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogyi现象后称为胰岛素耐药。
（3）运动治疗：运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张1型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节，运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避免发生运动后低血糖。
（4）宣教和管理：由于儿童糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神负担。因此，医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律地生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗。同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、血糖监测情况等。
（5）血糖监测：血糖监测记录有助于分析治疗效果及引起低血糖的原因，利于指导胰岛素调整以降低血糖波动水平，也有助于防止糖尿病急性并发症酮症酸中毒以及低血糖的发生。血糖监测包括日常血糖监测和定期总体血糖监测。
建议患者每3～6个月定期至医院进行糖化血红蛋白、肝肾功能等检查。HbA1c可反映过去2～3个月的平均血糖水平，但不能反映血糖波动程度和低血糖事件。
八、慢性并发症预防和筛查
儿童及青少年1型糖尿病作为终生性疾病，慢性并发症的早期筛查和预防非常重要，控制血糖、血压和血脂及改善微循环是控制慢性并发症的有效手段。青春期前发病的糖尿病患者，发病5年后或满11岁或至青春期，每年筛查一次糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症；青春期发病的糖尿病患者，发病2年后，每年筛查一次各项并发症，年龄达到12岁的患者应进行血脂的监测。
（陈霞静）