教师备课用材料
一、支气管哮喘的概念
支气管哮喘，简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
二、危险因素
（1）吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。
（2）食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。
（3）呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。
（4）强烈的情绪变化。
（5）运动和过度通气。
（6）冷空气。
（7）药物（如阿司匹林等）。
（8）职业粉尘及气体。
三、病理和病理生理
哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。显微镜显示支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，血管扩张和微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和黏膜下腺体增生。
气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。
四、临床表现
咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声，严重病例呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。
体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。肺部粗湿啰音时隐时现，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到哮鸣音。此外，在体格检查中还应注意有无过敏性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等。
五、诊断和鉴别诊断
1.诊断
参照中华医学会儿科学分会呼吸组联合《中华儿科杂志》编辑委员会发布的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》。
（1）儿童哮喘诊断标准：①反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。②发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：
·证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性，吸入速效β2受体激动剂（如沙丁醇压力定量气雾剂200～400μg）后15分钟第一秒用力呼吸量（FEV1）增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善，给予吸入糖皮质激素之后（或）抗白烯药物治疗4～8周后FEV1増加≥12%。
·支气管舒张试验阳性。
·最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
（2）咳嗽变异型哮喘诊断标准：①咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主，不伴有喘息。②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。③抗哮喘药物诊断性治疗有效。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测2周）≥13%。⑥个人或一级、二级亲属有过敏性疾病史，或变应原测试阳性。以上①—④为诊断基本条件。≥6岁儿童哮喘急性发作期病情严重程度的分级、哮喘控制水平分级，见表10-1和表10-2。
表10-1 ≥6岁儿童哮喘急性发作期病情严重程度的分级
续表
表10-2 哮喘控制水平分级
(https://www.daowen.com)
2.鉴别诊断
以喘息为主要症状的儿童哮喘，应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形和先天性心血管疾病相鉴别，咳嗽变异型哮喘（CVA）应注意与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流和嗜酸性粒细胞支气管炎等疾病相鉴别。
任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否要调整。
六、治疗
哮喘治疗的目标：①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动（包括运动）能力；⑥避免药物不良反应；⑦防止因哮喘而死亡。
治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性持续期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。
治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物。缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：①吸入型速效β2受体激动剂；②全身性糖皮质激素；③抗胆碱能药物；④口服短效β2受体激动剂；⑤短效茶碱等。
控制药物是抑制气道炎症的药物，需长期使用，用于哮喘慢性持续期，包括：①吸入型糖皮质激素（ICS）；②白三烯调节剂；③缓释茶碱；④长效β2受体激动剂；⑤肥大细胞膜稳定剂；⑥全身性糖皮质激素等。
1.哮喘急性发作期治疗
（1）β2受体激动剂：予β2受体激动剂是目前最有效、临床应用最广的支气管舒张剂。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。药物剂量：每次沙丁胺醇2.5～5.0 mg或特布他林5～10 mg。急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林等。
（2）糖皮质激素：病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗（1～7天），每日1～2 mg/kg，分2～3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲泼尼龙，每日2～6 mg/kg，分2～3次输注，或注射用氢化可的松琥珀酸钠，每次5～10 mg/kg。一般静脉糖皮质激素使用1～7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素，可改为口服泼尼松。ICS对儿童哮喘急性发作的治疗有一定的帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液，每次0.5～1 mg，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身性糖皮质激素治疗，以免延误病情。
（3）抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物，如异丙托溴铵舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。
（4）短效茶碱：短效茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用。需注意其不良反应，长时间使用者最好监测茶碱的血药浓度。
2.哮喘危重状态的处理
（1）氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供湿化氧气，初始吸氧浓度以40%为宜，流量为4～5 L/min。
（2）补液、纠正酸中毒：注意维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱。
（3）糖皮质激素：全身性糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。病情严重时不能以吸入治疗替代全身性糖皮质激素治疗，以免延误病情。
（4）支气管舒张剂的使用：①吸入型速效β2受体激动剂；②氨茶碱静脉滴注；③抗胆碱能药物；④肾上腺素皮下注射，药物剂量：每次皮下注射1∶1 000肾上腺素0.01 mL/kg，儿童最大不超过0.3 mL。必要时可每20分钟使用1次，不能超过3次。
（5）镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂；在插管条件下，也可用地西泮镇静，每次0.3～0.5 mg/kg。
（6）抗菌药物治疗：儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗菌药物不作为常规应用，如同时发生下呼吸道细菌感染，则选用病原体敏感的抗菌药物。
（7）辅助机械通气指征：①持续严重的呼吸困难；②呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；⑤吸氧状态下发绀进行性加重；⑥PaCO2＞65 mmHg。
3.哮喘慢性持续期治疗
（1）ICS：ICS是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1～3年甚至更长时间才能起到治疗作用。目前临床上常用的ICS有布地奈德、丙酸氟替卡松和二丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情，以决定是否升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。
（2）白三烯调节剂：分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂，该药耐受性好，副反应少，服用方便。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。
（3）缓释茶碱：缓释茶碱用于长期控制时，主要协助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。
（4）长效β2受体激动剂：药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。
（5）肥大细胞膜稳定剂：如色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘。
（6）全身性糖皮质激素：在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。
（7）联合治疗：对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情控制不佳的中度持续的哮喘，提倡长期联合治疗，如ICS联合吸入型长效β2受体激动剂、ICS联合白三烯调节剂和ICS联合缓释茶碱。
（8）特异性免疫治疗：在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原的特异性免疫治疗，需要在有抢救措施的医院进行。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究和评价，且过敏原制备的标准化及纯化也有待加强及规范。特异性免疫治疗应与抗炎及平喘药物联用，坚持足够疗程。
七、预后
儿童哮喘的预后较成人好，病死率为2/10万～4/10万，70%～80%年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度的气道炎症和高反应性，30%～60%的患儿可完全治愈。
（陆金海）