教师备课用材料
一、贫血的概念及分类
1.贫血的概念
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）或红细胞比容（Hct）低于正常。由于婴儿和儿童的红细胞数、血红蛋白和红细胞比容随年龄不同而有差别，因此在诊断贫血时必须参照相应年龄正常值。我国诊断标准：Hb在新生儿期＜145 g/L，1～4月时＜90 g/L，4～6月时＜100 g/L，6月至6岁时＜110 g/L，6～14岁时＜120 g/L为贫血。
2.贫血的分类
按贫血程度分类（根据外周血血红蛋白含量）：①儿童贫血：轻度，Hb从正常下限～90 g/L；中度，Hb为90～60 g/L；重度，Hb为60～30 g/L；极重度，Hb＜30 g/L。②新生儿贫血：Hb在144～120 g/L者为轻度；120～90 g/L者为中度；90～60 g/L者为重度；＜60 g者为极重度。
按病因分类：可分为红细胞和血红蛋白生成不足、溶血性贫血和失血性贫血三类。
（1）红细胞和血红蛋白生成不足：①造血物质缺乏，如铁、维生素B2、叶酸缺乏等；②骨髓造血功障碍，如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血等；③红细胞生成素不足，如慢性炎症性疾病（慢性感染、儿童类风湿病、系统性红斑狼疮等）、慢性肾病；④其他，如铅中毒、铁粒幼细胞性贫血、骨髓肿瘤细胞浸润导致的贫血（白血病、恶性淋巴瘤等）。
（2）溶血性贫血：①红细胞内在缺陷：a.红细胞膜结构缺陷：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等；b.红细胞酶缺乏：丙酮酸激酶（PK）缺乏、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏等；c.血红蛋白合成与结构异常：地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血），血红蛋白S、E、C、D等。②红细胞外在因素：a.免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；b.感染因素：因细菌的溶血素或疟原虫对红细胞的破坏；c.物理化学因素：烧伤、苯、铅、砷、蛇毒等可直接破坏红细胞；d.其他：脾功能亢进、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
（3）失血性贫血：①急性失血：如创伤性大出血、出血性疾病等。②慢性失血：如溃疡病、钩虫病、鲜牛奶过敏、肠息肉、小儿特发性肺含铁血黄素沉着症等。③形态分类：a.正常细胞性贫血常见疾病：急性失血、溶血、造血功能低下、白血病等；b.大细胞性贫血常见疾病：维生素B12缺乏、叶酸缺乏等；c.单纯小细胞性贫血常见疾病：感染、中毒，慢性炎症、尿毒症；d.小细胞低色素性贫血常见疾病：缺铁性贫血、地中海贫血、慢性失血等。见表11-1。
表11-1 贫血的形态分类
二、营养性缺铁性贫血的概念
营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。
三、铁的代谢
1.人体内铁元素的含量及其分布
正常人体内的含铁总量随着年龄、体重、性别和血红蛋白水平的不同而异。成人男性体内总铁量约为50 mg/kg，女性约为35 mg/kg，新生儿约为75 mg/kg。总铁量中约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血红素形式储存于肝、骨髓和其他脏器内，3.2%合成肌红蛋白，0.4%存在于含铁酶，0.4%以运转铁存在血浆中。
2.铁的来源
（1）从食物中摄取铁：又称“外源性铁”，占人体铁摄入量的1/3。
（2）红细胞释放的铁：又称“内源性铁”，占人体铁摄入量的2/3。体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用。
3.铁的吸收和转运
食物中的铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。食物铁的吸收有两种形式：①游离铁形式，植物食品中的铁一般以胶状氢氧化高铁（Fe3+）形式存在，在胃蛋白酶和游离盐酸的作用下转化为游离的Fe2+而被吸收；②血红素形式，动物食品在胃酸和蛋白分解酶的作用下，血红素与珠蛋白分离被肠黏膜直接吸收，在肠黏膜上皮细胞内经血红素分解酶作用将铁释放出来。
肠内的一些因素可影响铁的吸收：维生素C、稀盐酸、氨基酸等还原物质使Fe3+变成Fe2+，利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。
进入肠黏膜细胞的Fe2+被氧化成Fe3+，其中一部分与细胞内的去铁蛋白结合，形成铁蛋白暂时保存在肠黏膜细胞中；另一部分Fe3+与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和储铁组织，供给机体利用，未被利用的部分则与去铁蛋白结合形成铁蛋白，作为储存备用铁。红细胞破坏后释放出的铁，也同样通过与转铁蛋白结合后运送到骨髓等组织，被利用或储存。
正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，称为血清铁；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力，血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度。
4.铁的利用与储存
吸收到血液中的铁与血浆中的转铁蛋白结合后，转运至需铁组织。铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁还在肌红蛋白的合成中和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶等）中利用。体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用。通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe3+转化成Fe2+释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。
5.铁的排泄
正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。小儿每日排出量约为15μg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁经肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。
6.铁的需要量
小儿由于生长发育，每日需摄入的铁量相较成人多。成熟儿自生后4月至3岁每天需铁0.5～1.5 mg；早产儿约为2 mg；各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15 mg。
7.婴幼儿期铁代谢特点
足月新生儿体内总铁约为75 mg/kg，其中25%为储存铁。生后由于生理性溶血释放的铁较多，随后是生理性贫血期造血相对较低下，加之从母体获取的铁一般能满足4个月之需，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获取铁少，且生长发育更快，可较早发生缺铁。约4月龄以后，从母体获取的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体之需，储存铁耗竭后即发生缺铁，故6月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
四、病因及发病机制
1.病因
（1）储铁不足：早产、双胎或多胎、孕母严重缺铁等，可使胎儿从母体获得的铁减少，胎儿失血也可使胎儿铁丢失，以上因素导致胎儿储铁减少。
（2）铁摄入量不足：这是营养性缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。
（3）生长发育因素：婴儿期发育较快，5个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血循环中的血红蛋白增加2倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。
（4）铁的吸收障碍：食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅导致铁的吸收不良，而且从粪便排出的铁也增加。
（5）铁的丢失过多：正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。每1 mL血约含铁0.5 mg，长期慢性失血可致贫血，如肠息肉、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血，每天失血约0.7 mL。
2.发病机制
（1）缺铁对血液系统的影响：铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素形成不足，血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质不足，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。
缺铁经过以下三个阶段才发生贫血：①铁减少期（ID）：此期体内储存铁已减少但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；②红细胞生成缺铁期（IDE）：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁也不足，但循环中血红蛋白的量尚正常；③缺铁性贫血期（IDA）：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。
（2）缺铁对其他系统的影响：缺铁可影响肌红蛋白的合成。人体内有多种酶有与蛋白质结合的铁，这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质分解与合成有关。当铁缺乏时，这些含铁酶的活性降低，造成细胞功能紊乱。尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和多力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少，脂肪不良和凹甲（反甲）等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，对感染的易感性增高。(https://www.daowen.com)
五、临床表现
任何年龄均可发病，以6月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。
1.一般表现
皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2.髓外造血表现
由于骨髓外造血反应，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小，病程愈久，贫血愈重，肝脾肿大愈明显。
3.非造血系统症状
（1）消化系统：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中，记忆力减退，智力多数低于同龄儿。影响到儿童之间的交往，以及模仿和学习成人的语言及思维活动的能力，进而影响心理的正常发育。
（3）心血管系统：明显贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
六、辅助检查
1.血象
外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）＜80 fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31 g/L，红细胞宽度（RDW）升高。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
2.骨髓象
呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，细胞质少，染色偏蓝（血红蛋白量少），显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3.铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（SF）：SF值可较敏感地反映体内储存铁情况，由于感染、肿瘤，肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时，其SF值可不降低。
（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：缺铁时由于红细胞内缺铁，FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，这是红细胞内缺铁的证据。FEP增高提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是缺铁IDE期的典型表现。FEF增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这三项检查是反映血浆中铁含量，通常在缺铁IDA期才出现异常，即SI和TS降低，TIBC升高。
（4）其他铁代谢参数：红细胞内碱性铁蛋白（EF）在缺铁ID期即开始减少，且极少受炎症、肿瘤、肝病和心脏病等因素影响，因而认为是检测缺铁较敏感而可靠的指标。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）测定，为IE期的指标。
4.骨髓可染铁
骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，观察红细胞内的铁粒细胞数，如小于15%，提示储存铁减少（细胞内铁减少），细胞外铁也减少。这是一项反映体内储存铁的敏感而可靠的指标。
七、治疗
主要原则为去除病因和补充铁剂。
1.一般治疗加强护理
保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者要积极控制感染；重度贫血者要注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物。注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。
2.去除病因
对饮食不当者，应纠正不合理的饮食习惯和食物组成。有偏食习惯者，应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。
3.铁剂治疗
铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，应尽量采用口服法给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。
（1）口服铁剂：口服铁剂品种较多，但仍以硫酸亚铁最为常用；口服铁剂的剂量为元素铁每日4～6 mg/kg，分3次口服，一次量不应超过1.5～2 mg/kg。口服铁剂以两餐之间口服为宜，既可减少对胃黏膜的刺激，又利于吸收。为减少胃肠副反应，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1～2日内加至足量。同时服用维生素C，可使三价铁还原成二价铁，使其易于溶解，增加吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收，故以上食物或药物不宜与铁剂同时口服。
（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。
适应证：①诊断肯定但口服铁合剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；③由于胃肠疾病，胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂不良者。
铁剂治疗后反应：口服铁剂12～24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，临床症状好转，烦躁精神症状减轻，食欲增加；36～48小时开始岀现骨髓红系增生现象；网织红细胞于服药后48～72小时开始上升，5～7日达高峰，以后逐渐下降，2～3周后下降至正常；治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，1～3周每天上升1～3 g/L，以后减慢，通常于治疗3～4周达到正常；如3周内血红蛋白上升不足20 g/L，注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，以增加铁储存。
铁剂的副反应：口服铁剂可有恶心、呕吐、腹泻或便秘、黑便、食欲减退、胃部不适等反应。肌内注射铁剂时可有局部疼痛、荨麻疹，还可有发热、关节痛、头痛或局部淋巴结肿大，个别发生过敏性休克。静脉注射可发生局部静脉痉挛、静脉炎，如外溢可引起剧痛和炎症；全身反应轻者面部潮红、头痛、头晕，重者肌肉酸痛、发热、寒战、恶心、呕吐，严重者可气促、前胸压迫感、心动过速出大汗，个别也可发生过敏性休克。
4.输红细胞
适应证：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输红细胞的量愈应少些。Hb在30 g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30～60 g/L者，每次可输注浓缩红细胞5～10 mL/kg；贫血为轻度至中度者，不必输血或红细胞。
八、预防
做好卫生宣传工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。
（1）提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高。
（2）做好喂养指导，无母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血。
（3）婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化。
（4）对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿，宜自1～2月给予铁剂预防。
（黄肯、黄月艳）