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一、概述
手足口病是由肠道病毒引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。临床表现为发热、口腔和四肢末端的斑丘疹及疱疹，绝大多数病后1周左右缓解，少部分发展为重症，出现神经系统受累，甚至导致肺水肿、肺出血、循环衰竭，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。由于病毒传染性强，常造成流行。
二、病原学
引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，我国以科萨奇病毒A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）多见。近年来CV-A6和CV-A10感染也呈上升趋势。此外，在不同地区手足口病流行期间也可分离到其他肠道病毒，包括柯萨奇病毒A组2、4—12、24，柯萨奇病毒B组1—5，埃可病毒1、3、4、6、7、9、11、19、25、30。肠道病毒属小RNA病毒科肠道病毒属，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径24～30 nm，适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活，对外界有较强的抵抗力，在4℃可存活1年，因结构中无脂质，故对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但不耐强碱，对紫外线及干燥敏感，高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其灭活。
三、流行病学
人类是已知的人肠道病毒唯一宿主。手足口病患者和隐性感染者均为传染源，主要通过粪-口传播，也可经过接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染，疾病流行季节医源性传播也不容忽视。是否可经水和食物传播，目前尚不清楚。人类对肠道病毒普遍易感，但成人大多通过隐性感染获得相应的抗体。因此临床上以儿童感染为主，尤其容易在托幼机构的儿童之间流行。感染后可获得免疫力，但持续时间未明确。发病前数天，感染者咽部分泌物与粪便中可检出病毒，粪便中排毒时间可达3～5周。我国自1980年开始有报道手足口病散发病例，此后报道病例增多，曾在多个地区爆发流行，于2008年将手足口病纳入法定报告的丙类传染病。2009年以来，手足口病在全国法定报告传染病发病数和死亡数均列前五。2008—2009年监测数据报道，80.7%重症手足口病病例系EV71感染，93.5%死亡病例系EV71感染。
四、发病机制及病理变化
肠道病毒由呼吸道或消化道侵入局部黏膜，病毒与宿主细胞膜蛋白受体结合，数分钟内即完成插入，脱衣壳和释放RNA基因入宿主细胞质中，进行装配和复制。肠道病毒在上皮细胞以及咽部或肠壁淋巴组织居留和增殖，因此可由口咽分泌物或粪便排出。病毒在局部黏膜或淋巴组织中增殖后发生初次病毒血症，早期病毒复制不引起胃肠道和网状组织的组织病理改变，病毒经淋巴通道扩散至远端淋巴结、肝、脾和骨髓，并在这些器官进一步复制增殖，导致持续性再次病毒血症，病毒播散至靶器官（如中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏、肺、肝、胰、肌肉等），在该处增殖，引起各种病变，出现相应的临床表现。EV71可进入脑干，激活交感神经释放大量儿茶酚胺，导致神经源性肺水肿和（或）休克。
某些宿主因素，如在第一次小剂量病毒血症时有剧烈运动、过度疲劳、受寒、营养不良、妊娠、免疫力低下和B淋巴细胞免疫缺陷等，可加重疾病严重程度。原发感染后可获得持久稳定的型特异性免疫，不同型别的肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可重复感染。
死亡者均为重症病例，可因病毒侵犯部位的不同见到不同脏器和组织的病理变化，如脑炎时脑部可见局灶性细胞浸润，伴退行性变；侵犯心脏时可有间质性心肌炎，伴局灶性坏死、心包炎等；肝脏病变也以局灶性细胞浸润为主。
五、临床表现
手足口病的临床表现复杂而多样，根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。
1.普通病例
急性起病，大多有发热，可伴咳嗽、流涕、食欲不振等。口腔内可见疱疹或溃疡，引起口腔疼痛，导致患儿拒食、流涎。手、足和臀部出现斑丘疹和疱疹，偶可见于躯干、四肢，呈离心分布。皮疹消退后不留痕或色素沉着，无并发症，多于1周内痊愈，预后良好，见图17-1。
图17-1 手足口病的临床表现（普通病例）
2.重症病例
少数病例病情进展迅速，在发病1～5天出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等；极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
（1）神经系统：多出现在病程1～5天，可发生无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹等。患儿可持续高热，伴精神萎靡、嗜睡或激惹、易惊、头痛、呕吐、谵妄，甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；肌无力或急性弛缓性瘫痪、惊厥等。颈强直在大于1～2岁儿童中较为明显，腱反射减弱或消失，Kerning征和Brudzinski征阳性。
（2）呼吸系统：可发生肺水肿、肺出血、肺功能衰竭等。患儿呼吸增快并浅促、呼吸困难、呼吸节律改变或呼吸窘迫，口唇发绀，咳嗽加剧，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰，肺部可闻及湿啰音。
（3）循环系统：心率增快或减慢，面色灰白，皮肤花纹，四肢发凉，出冷汗，指（趾）端发绀；持续低血压，毛细血管充盈时间延长或有心肌收缩力下降。
六、实验室检查
（1）血常规：白细胞正常或降低，病情危重白细胞可明显增高。
（2）血生化：部分可有谷丙转氨酶、谷草转氨酶及肌酸激酶同工酶增高，病情危重可有肌钙蛋白和血糖升高。
（3）血气分析：呼吸系统受累可有动脉血氧分压降低，二氧化碳分压增高和酸中毒。
（4）脑脊液检查：神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，细胞计数增多（以单核细胞为主），蛋白轻度增高或正常，糖和氯正常。
（5）病原学检查：鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒，可确诊。
（6）血清学检查：急性期和恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高，可确诊。
（7）胸部影像学检查：可见肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为主。
（8）磁共振检查：神经系统受累时可见脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。
七、诊断
根据流行病学资料，急性起病，发热（部分病例可无发热）伴手、足、臀部皮疹可以作出诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，须结合病原学或血清学检查作出诊断。
八、鉴别诊断
（1）其他引起儿童发热、触疹的疾病。(https://www.daowen.com)
（2）其他病毒所致脑炎或脑膜炎：其他病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等）引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者应根据流行病史尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。
（3）肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促的呼吸道症状，一般无皮疹，大多无粉红色或血性泡沫痰。
（4）爆发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症病例须与爆发性心肌炎鉴别。后者多有严重的心律失常、心源性休克、阿-斯综合征等表现，一般无皮疹。可依据病原学或血清学检测进行鉴别。
九、重症病例的早期识别
年龄3岁以下、病程3天以内和EV71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：
（1）持续高热，体温大于39℃，常规退热效果不佳。
（2）神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳。
（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率超过30～40次/分。
（4）循环功能障碍：心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。
（5）外周血白细胞升高：外周血白细胞计数≥15×109/L，其他感染因素除外。
（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L。
（7）血乳酸升高：出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0 mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
十、治疗
1.普通病例
门诊治疗，目前尚无特效抗肠道病毒药物，可考虑使用α-干扰素雾化，利巴韦林静滴，积极控制体温，注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.重症病例
（1）控制颅内高压：限制入量，给予生理需要量60～80 mL/（kg·d）（脱水剂不算在内），积极予甘露醇降颅压，每次0.5～1.0 g/kg，每4～8小时1次，20～30分钟快速静滴，根据病情调整频次及剂量，严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至2～4小时1次。严重颅高压或低钠血症时，可考虑联合使用高渗盐酸（3%氯化钠）。有心功能障碍时，可使用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/kg静脉注射。
（2）糖皮质激素：有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例，酌情使用。甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d）；氢化可的松3～5 mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），病情稳定后尽早减停。
（3）静脉丙种球蛋白：有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例，酌情使用。总量2 g/kg，分2～5天给予。
（4）对症治疗：降温（布洛芬每次5～10 mg/kg、对乙酰氨基酚每次10～15 mg/kg）、镇静止惊（地西泮每次0.3～0.5 mg/kg、咪达唑仑每次0.1～0.3 mg/kg）。
（5）呼吸衰竭时予氧疗，必要时予气管插管机械通气（呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿啰音；胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血压分压（PaO2）下降；面色苍白、发绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；频繁抽搐或昏迷）。
（6）循环障碍时予血管活性药物：可予米力农扩张血管，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）开始，逐步调整，最大量可达1μg/（kg·min），一般不超过72小时，血压高者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），小剂量开始，根据血压等生命体征调整至合适剂量。血压下降时予正性肌力及升压药物：多巴胺5～20μg/（kg·min）、多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）等，低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。
儿童（＜5岁）严重高血压参考值，见表17-1。
表17-1 儿童（＜5岁）严重高血压参考值
（7）其他：血液净化、体外生命支持（体外膜肺、体外左心支持等，适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿）。
（8）恢复期治疗：促进各脏器功能恢复、功能康复治疗、中西医结合。
十一、预防
1.一般预防
本病流行期间不宜带儿童到人群聚集的公共场所，注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常通风，勤晒衣被。
2.接种疫苗
EV71型灭活疫苗可用于6月龄至5岁儿童预防EV71感染所致手足口病，基础免疫为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。
3.加强医院感染控制
医疗机构积极做好医院感染预防和控制工作。要加强预检分诊，有专门诊室接诊手足口病疑似病例；接诊时采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊区环境和物品消毒。
（李东秀、李强、陈霞静、陆金海）