教师备课用材料
一、概念
皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），又称川崎病（KD），于1967年由日本川崎富作首先报告，并以他的名字命名。本病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。
二、病因和发病机制
1.病因
病因不明，流行病学资料提示立克次氏体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。
2.发病机制
本病的发病机制尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65，HSP65等）可不经过单核/巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体（TCR）Vβ片段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）和细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间黏附分子-1（ICAM-1）和内皮细胞性白细胞黏附分子-1（ELAM-1）等黏附分子，同时血管内皮生长因子参与，导致血管壁进一步损伤。
三、病理
本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。病理过程可分为四期，各期变化如下。
（1）Ⅰ期：1～9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
（2）Ⅱ期：12～25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎症细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。
（3）Ⅲ期：28～31天，动脉炎症逐渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。
（4）Ⅳ期：数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。
四、临床表现
1.主要表现
（1）发热：39～40℃，持续7～14天或更长，呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效。见图18-1、图18-2。
图18-1 稽留热
图18-2 弛张热
（2）球结合膜充血：于起病3～4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。
（3）唇及口腔症状：唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。见图18-3。
图18-3 唇及口腔症状
（4）手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲也可脱落。见图18-4。
图18-4 手足症状
（5）皮肤症状：多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。见图18-5。
图18-5 皮肤症状
（6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。
2.心脏表现
病程第1～6周可岀现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。冠状动脉损害多发生于病程第2～4周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死，3岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C-反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。
3.其他
可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等）、关节痛和关节炎。
五、辅助检查
1.血液检查
周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2～3周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高，血清转氨酶升髙。
2.免疫学检查(https://www.daowen.com)
血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；Th2类细胞因子（如IL-6）明显增高，总补体和C3正常或增高。
3.心电图
早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高，T波倒置及异常Q波。
4.胸部平片
可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
5.超声心动图
急性期可见心包积液，左心室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张（直径＞3 mm，≤4 mm为轻度；4～7 mm为中度）、冠状动脉瘤（≥8 mm）、冠状动脉狭窄。
6.冠状动脉造影
超声波检查有多发性冠状动脉瘤，或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
7.多层螺旋CT
在检测冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影。
六、诊断和鉴别诊断
1.诊断标准
发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病。
（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指（趾）端膜状脱皮。
（2）多形性红斑。
（3）眼结合膜充血，非化脓性。
（4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。
（5）颈部淋巴结肿大。
注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，也可确诊为川崎病。
2.IVIG非敏感型KD
目前对该病诊断尚无统一定义，还有IVIG无反应型KD、IVIG耐药型KD、难治性KD等多种表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG 2 g/kg治疗，无论1次或分次输注48小时后体温仍高于38℃，或给药2～7天（甚至2周）后再次发热，并符合至少1项KD诊断标准，可考虑为IVIG非敏感型KD。
3.鉴别诊断
本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热相鉴别。
七、治疗
1.阿司匹林
阿司匹林每日30～50 mg/kg，分2～3次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右减至每日3～5 mg/kg，维持6～8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）
IVIG剂量为1～2 g/kg，于8～12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变的发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好，可重复使用1～2次，但1%～2%的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿，在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防接种。
3.糖皮质激素
糖皮质激素因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠状动脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，也可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。醋酸泼尼松剂量为每日2 mg/kg，用药2～4周。
4.其他治疗
（1）抗血小板聚集：除阿司匹林外，可加用双嘧达莫，每日3～5 mg/kg。
（2）对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
（3）心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。
5.IVIG非敏感型KD的治疗
（1）继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次应用IVIG，可有效预防冠状动脉病变，若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤，建议再次使用剂量为2 g/kg，一次性输注。
（2）糖皮质激素联用阿司匹林治疗：有学者建议IVIG非敏感型KD可以在IVIG使用的基础上，联合使用糖皮质激素加阿司匹林。
八、预后
川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%～2%的患儿。无冠状动脉病变的患儿，于出院后1个月、3个月、6个月及1～2年进行一次全面检查（包括体格检查、心电图和超声心动图等）。未经有效治疗的患儿，15%～25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6～12个月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。
（李东明、陈霞静、李强、陆金海）