教师备课用材料

案例21　孩子平时不活泼，今天突然面色苍白、双眼上翻，这是怎么了？

【学习目标】

1.基础医学

（1）小儿营养物质的代谢特点和需要量。

（2）营养不良的病理生理。

（3）营养状况的评价。

（4）各种维生素和矿物质的作用与来源。

2.临床医学

（1）营养不良的病因。

（2）营养不良的临床特征。

（3）营养不良的并发症。

（4）营养不良的诊断标准与分度。

（5）营养不良的治疗与预防。

3.课程思政

（1）讨论营养不良目前在我国的发病情况，讨论如何在我国目前的医疗卫生体制下更有效地降低该疾病的发生率。

（2）讨论如何预防长期营养不良导致的智力发育迟缓与神经心理发育损伤修复。

（3）讨论如何利用各种网络平台开展科普知识教育，明显降低发生率。

【教学建议】

1.本案例涉及课程内容

营养不良的病因；营养不良的临床特征；营养不良的并发症；营养不良的诊断标准与分度；营养不良的治疗与预防。

2.本案例的教学重点

营养不良的病因及病理生理；营养不良的临床分型分度及治疗与预防。

3.本案例适宜临床医学专业本科学生（大学四年级）做讨论的基础

学习营养和营养性疾病的发生机制及临床表现。

【参考书目】

1.严仁英.实用优生学[M].北京：人民卫生出版社，1997.

2.李林，武丽杰.人体发育学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2018.

3.石淑华，武耀华.儿童保健学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014.

4.王庭槐.生理学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018.

5.王天有，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2022.

6.万学红，卢雪峰.临床诊断学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018.

案例摘要

患儿，男，系G1P1，6月龄，足月顺产。生后母乳+米糊喂养，但食欲差，近4个月来体重不增遂入院。平素表现不及同龄儿活泼，今日突然面色苍白，双眼上翻，经压人中、给氧、喝糖水后苏醒。患儿平时经常患“肺炎”“气管炎”和“肠炎”，至今未加辅食。

查体：神清，精神萎靡，营养差，体重6.9 kg，身长65 cm，前囟已闭，心肺（-）。腹壁皮肤弹性差，皮下脂肪消失，四肢肌张力低下，活动尚可。

辅助检查：末梢血血红蛋白92 g/L，红细胞3×1012/L，血糖3.4 mmol/L，维生素D测定35 ng/mL，血钙2.25 mmol/L（9 mg/dL），血磷1.9 mmol/L。

案例将要讨论内容的摘要

1.基础医学

人体营养结构和需求；人体三大宏量营养素供给比例；各种维生素、矿物质每日适宜摄入量，婴儿营养与喂养；母乳成分、喂养的优点及喂养方法，人工喂养奶方的配制及喂养方法；婴儿辅食添加及幼儿膳食特点；儿童营养状况评价。

2.临床医学

蛋白质-能量营养障碍的病因、临床表现、分度、并发症、治疗及预防；营养不良的病理生理及实验室检查。

3.课程思政

讨论蛋白质-能量营养障碍目前在我国的发病情况；讨论如何在我国目前的医疗卫生体制下更有效地降低该疾病的发生率；讨论如何预防蛋白质-能量营养障碍及各种并发症的发生；讨论如何利用各种网络平台开展科普知识教育，明显降低发生率。

第1幕（1学时）

1.辅导注意事项及提示用问题

（1）上述病例包含哪些重要的信息？

（2）哪些疾病可以出现上述临床表现？

（3）为进一步作出临床判断，需要进一步了解并获取病人的哪些信息才能有助于临床对疾病的诊断？

2.主要讨论方向

（1）蛋白质-能量营养障碍为儿科常见病吗？发生率如何？

（2）蛋白质-能量营养障碍的定义是什么？

（3）蛋白质-能量营养障碍的常见原因是什么？

（4）蛋白质-能量营养障碍的哪些机制导致了病人的临床症状？

第2幕（1学时）

1.辅导注意事项及提示用问题

（1）你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。

（2）你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？

（3）该患儿可能出现哪些并发症？

2.主要讨论方向

（1）蛋白质-能量营养障碍的临床诊断标准有哪些？

（2）营养不良的分型、分度是什么？

（3）蛋白质-能量营养障碍的各种并发症是什么？哪些危及生命？

（4）蛋白质-能量营养障碍的鉴别诊断有哪些？其鉴别要点是什么？

第3幕（2学时）

1.辅导注意事项及提示用问题

（1）什么让患儿出现面色苍白、双眼上翻等表现？

（2）该患儿目前需要怎么样的处理措施？

（3）蛋白质-能量营养障碍的治疗原则是什么？

（4）蛋白质-能量营养障碍还有哪些临床表现？

2.主要讨论方向

（1）蛋白质-能量营养障碍会发生哪些致命并发症？

（2）蛋白质-能量营养障碍必须积极处理哪些致命并发症？

（3）蛋白质-能量营养障碍注重个性化治疗怎么实施？(https://www.daowen.com)

（4）蛋白质-能量营养障碍怎么预防？降低发生率？

案例讨论小结（1学时）

1.学生各小组小结

各小组以PPT的形式进行小结，小结的内容应包括该案例发病病因、机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断及其治疗原则和预防措施。

2.教师总结

（1）案例讨论所涉及专业知识：①营养不良的病因；②营养不良的临床特征；③营养不良的并发症；④营养不良的诊断标准与分度；⑤营养不良的治疗与预防；⑥营养不良的病因及病理生理；⑦营养不良的临床分型分度及治疗预防。

（2）案例讨论过程点评：尤其对团队合作、批判精神、逻辑思维等方面予以点评。

教师备课用材料

蛋白质-能量营养不良（PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于以上两者之间的消瘦-浮肿型。

一、病因

1.摄入不足

小儿处于生长发育的阶段，对营养素尤其是蛋白质的需要相对较多，喂养不当是导致营养不良的重要原因，如：母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的食品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、米粉、奶糕）喂养等。较大小儿的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯（如偏食、挑食、吃零食过多、不吃早餐等）引起。

2.消化吸收不良

消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常（唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等），均可影响食物的消化和吸收。

3.需要量增加

急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）的恢复期、生长发育快速阶段等，均可因需要量增多而造成营养相对缺乏；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等，均可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。先天不足和生理功能低下（如早产、双胎），因追赶生长而需要量增加也可引起营养不良。

二、病理生理

1.新陈代谢异常

（1）蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度＜40 g/L、白蛋白＜20 g/L时，便可发生低蛋白性水肿。

（2）脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时，可造成肝脏脂肪浸润及变性。

（3）碳水化合物：由于摄入不足和消耗增多，糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重度时可引起低血糖昏迷甚至猝死。

（4）水、盐代谢：由于脂肪大量消耗，细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿；PEM时ATP合成减少，可影响细胞膜上Na+/K+-ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症。

（5）体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，可能与热能摄入不足、皮下脂肪薄、散热快、血糖降低、氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。

2.各系统功能低下

（1）消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。

（2）循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。

（3）泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。

（4）神经系统：精神抑郁，时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退，条件反射不易建立。

（5）免疫功能：非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性；常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。

三、临床表现

体重不增是营养不良的早期表现。随营养失调日久加重，体重逐渐下降，患儿主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以致消失，皮肤干燥、苍白、逐渐失去弹性，额部出现皱纹如老人状，肌张力逐渐降低，肌肉松弛、萎缩呈“皮包骨”，四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。营养不良初期，身高并无影响，但随着病情加重，骨骼生长减慢，身高也低于正常。轻度营养不良，精神状态正常，但重度可出现精神萎靡、反应差、体温偏低、脉细无力、无食欲、腹泻、便秘交替等。合并血浆白蛋白明显下降时，可有凹陷性浮肿、皮肤发亮，严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害，如心脏功能下降可有心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、呼吸浅表等。

常见的并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最为常见，贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。营养不良可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、维生素D缺乏常见。在营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，在恢复期生长发育加快时症状比较明显。约有3/4的病儿伴有锌缺乏，由于免疫功能低下，故易患各种感染，如反复呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等；婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

营养不良可并发自发性低血糖，患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但无抽搐，若不及时诊治，可致死亡。

四、实验室检查

人血白蛋白浓度降低是最重要的改变，但其半衰期较长（19～21天）故不够灵敏。视黄醇结合蛋白（半衰期10小时）、前白蛋白（半衰期1.9天）、甲状腺结合前白蛋白（半衰期2天）和转铁蛋白（半衰期3天）等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子I（IGF-I）不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。营养不良小儿牛磺酸和必需氨基酸浓度降低，而非必需氨基酸变化不大；血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶和黄嘌呤氧化酶等活力均下降，经治疗后可迅速恢复正常；胆固醇、各种电解质及微量元素浓度皆可下降；生长激素水平升高。

五、诊断

根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。轻度患儿易被忽略，需通过定期生长监测、随访才能发现。诊后还需详细询问病史和进一步检查，以确定病因。5岁以下小儿营养不良的体格测量指标分型和分度如下。

1.体重低下

体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2SD，如：在中位数-2～3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。

2.生长迟缓

身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数-2SD，如：在中位数-2～3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。

3.消瘦

体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2SD，如：在中位数-2～3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。

临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的指标可同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可进行营养不良的诊断。

六、治疗

营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的并发症，祛除病因，调整饮食，促进消化等。

1.处理危及生命的并发症

严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应的处理。

2.祛除病因

在查明病因的基础上积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂养方法等。

3.调整饮食

PEM患儿的消化道因长期摄入量过少，已适应低营养的摄入，过快增加摄入量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。轻度营养不良可从每日250～330 kJ/kg（60～80 kcal/kg）开始，中度、重度可参考原来的饮食情况，从每日165～230 kJ/kg（40～55 kcal/kg）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727 kJ/kg（120～170 kcal/kg），并按实际体重计算热能需要。

母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.5～2.0 g/kg开始，逐步增加到每日3.0～4.5 g/kg，过早给予高蛋白食物可引起腹胀和肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。

4.促进消化

其目的是改善消化功能。

（1）药物：可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂（如苯丙酸诺龙）能促进蛋白质合成，并能增加食欲，每次肌注10～25 mg，每周1～2次，连续2～3周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，降低血糖，增加饥饿感，以提高食欲，通常皮下注射胰岛素2～3单位，每日一次，注射前先服葡萄糖20～30 g，每1～2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素锌0.5～1 mg/kg。

（2）中医治疗：中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。

5.其他

病情严重伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等，也可酌情选用。此外，充足的睡眠、适当的户外活动、纠正不良的饮食习惯和良好的护理，也极为重要。

七、预后和预防

本病的预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。本病的预防应采取综合措施。

1.合理喂养

大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

2.合理安排生活作息制度

坚持户外活动，保证充足睡眠，纠正不良的卫生习惯。

3.防治传染病和预防先天畸形

按时进行预防接种；对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者，应及时手术治疗。

4.推广应用生长发育监测图

定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。

（凌赛泳、陆兰芬、黄月艳）