（一）化疗的方式

在化疗和手术综合治疗恶性肿瘤时，根据治疗目的和化疗进行的时间，可分为新辅助化疗、辅助化疗和术中化疗三种方式。

1.新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）　是局部治疗［手术和（或）放疗］前所给予的化疗，又称术前化疗、诱导化疗（induction chemotherapy）或初次化疗（primary chemotherapy）。新辅助化疗适用于局部晚期的患者。新辅助化疗有很多优越性：例如通过化疗可使肿瘤缩小，增加完全切除的可能性，并可减少切除范围，尽量多保存正常组织；切除肿瘤时减少肿瘤播散的机会；通过早期控制微转移灶，而增加完全消灭肿瘤的可能性；根据切除标本的病理检查，了解肿瘤对所用化疗的敏感程度。但新辅助化疗也有潜在的缺点：例如毒副反应可能增加手术的并发症、感染、出血、影响伤口愈合等；如果属先天耐药性肿瘤，对化疗不敏感，化疗期间肿瘤可增大，反而失去手术机会。目前已证实，经过有效的新辅助化疗，可使乳腺癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤和一些软组织肉瘤缩小手术范围，提高生存。以乳腺癌为例，综合文献报道局部晚期的患者经蒽环类和多西他赛联合化疗，有效率可达40%～94%。保乳手术的比例从39%增加到59%。术后腋下淋巴结转为阴性33%，乳腺病灶病理完全缓解达28%。因此因降期而提高了保乳率。在膀胱癌中新辅助化疗已证实可延长有转移患者的生存期。在Nordicl随机对照的253例患者中，接受2个疗程DDP 70mg/m2和ADM 30mg/m2，5年生存率优于对照组（57%比44%）。在另一膀胱癌的研究中，术前予以M-VAC方案使T2/T3a的病理CR率达45.7%，T3b/T4期也有8.5%病理CR。局部晚期胃癌用新辅助化疗后能明显降期，改善预后。Magic试验显示：术前后各3个疗程ECF方案化疗，可使5年生存率提高13%。对骨肉瘤，国内外都强调术前全身化疗，给予大剂量MTX或包括多柔比星的联合化疗，加放疗，可施行创伤性和范围均较少的手术，达到保存肢体的目的。初治的原发性肝癌局部肿块较大，无法I期切除时，先予肝动脉插管化疗和栓塞，待肿瘤缩小后手术治疗，复旦大学附属中山医院肝癌研究所已取得了成功。

新辅助化疗通常用3～4个疗程。2个疗程后应该评价疗效，有效时继续原方案。如果疾病进展，应视不同的肿瘤选择下一步治疗，对化疗敏感的乳腺癌可换其他非交叉耐药的二线方案。其他肿瘤二线方案有效率低，应改换治疗方式。

2.辅助化疗（adjuvant chemotherapy）　在术后进行，目的是消灭术后体内可能存在的微小病灶，减少复发和转移，延长缓解期和生存期。辅助化疗通常在术后2～4周开始。大多用4～6个疗程。如果术后有明显残留病灶者，例如切端阳性，腹腔肿瘤腹膜有散在小结节等应视为对晚期病变的治疗，疗程应增加。

辅助化疗以乳腺癌研究的时间最长，规模最大，得出最可信服的证据。意大利和美国30多年的临床经验以及20世纪90年代以来的世界各国乳腺癌辅助化疗的荟萃分析结果表明：辅助治疗可以提高10年无病生存率和10年总生存率。腋下淋巴结阴性患者单纯手术的5年生存率是70%～85%，10年生存率约70%。对其中具有高危复发因素例如：年龄＜35岁、原发病灶大于2cm、细胞分化程度Ⅲ级、HER2/neu阳性，ER阴性、血管或淋巴管内有癌栓，S期细胞比例明显增高的应予以辅助化疗。化疗对腋下淋巴结阳性的绝经前和绝经后患者均有效，能降低复发率和死亡率，特别在绝经前更明显。早期乳腺癌临床试验协作组75000例乳腺癌10年随访结果表明术后辅助化疗降低绝经前复发率37%，死亡率27%，降低绝经后复发率22%，死亡率14%。辅助内分泌治疗可以提高激素受体阳性乳腺癌的10年无病生存率和10年总生存率。最近Peto等报道一项大规模国际多中心随机试验结果，11500例乳腺癌，59%ER阳性，41%ER不明。随机接受5年或10年他莫昔芬。结果显示在5年的基础上继续服用他莫昔芬可以降低近期复发风险。乳腺癌的死亡率和总死亡率也在这组中较低，但未达到统计学差异。ATAC试验比较了芳香化酶抑制剂和他莫昔芬对激素受体阳性的绝经期后的乳腺癌的作用。芳香化酶抑制剂比他莫昔芬延长5年疾病复发时间高2.8%，9年复发时间高4.8%。芳香化酶抑制剂的子宫内膜癌发生率较他莫昔芬低。但治疗相关的骨折发生率高。结论是激素受体阳性的绝经期后乳腺癌内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂，芳香化酶抑制剂的疗效和安全性比他莫昔芬具有优势。(https://www.daowen.com)

大肠癌术后辅助化疗可减少Ⅱ、Ⅲ期患者的复发率，增加无病生存率。国际多中心MOSAIC试验中，2246例Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者术后随机入组FOLFOX4或LV5-Fu2。FOLFOX4组3年无病生存率76.4%，3年总生存率80.2%，毒副反应轻。根据这个试验结果，FOLFOX4方案目前是大肠癌的辅助化疗标准方案。

2003年以来，多个大样本随机对照试验证实含铂化疗对I b～Ⅲ期非小细胞肺癌术后辅助化疗有益。IALT试验随访7.5年，辅助化疗组DFS持续长于对照组。JBR-10试验中位随访9.3年，N1，T＞4cm组有生存获益。CALGB9633最新结果显示辅助化疗组优于对照组，中位生存8.2年：6.6年，8年生存率51%：45%。

成骨肉瘤患者术后全身化疗，可明显减少肺转移的发生，无病生存率可达40%～90%。

总之随着新药的开发，包括生物靶向治疗药物在晚期肿瘤治疗中经验的累积，大规模全球多中心临床试验的开展，术后辅助治疗将在肿瘤的治疗中起到更重要的作用。

3.术中化疗　任何使肿瘤压力增加的情况都可能使癌细胞进入血液循环，手术操作也不例外。对已侵犯浆膜层的消化道肿瘤，手术时可能已有癌细胞脱落后在腹腔内种植。术中化疗是防止医源性播散的重要手段之一。对胃肠道肿瘤，术中可予5-FU 500～1000mg静脉滴注。日本胃癌组报道术中静脉注射MMC 20mg，第二天10mg，以后FT207维持，T3和淋巴结阳性患者的生存率高于对照组。日本山口等认为对某些支气管肺癌，术中作支气管动脉内化疗也有裨益。对卵巢囊腺癌则更主张手术时即开始腹腔内化疗，继以术后腹腔插管化疗。有人主张在切除肿瘤后，从相应的静脉内注入化疗药物，以期杀灭进入血液循环的癌细胞。除用氮芥浸泡外，对中晚期胸腔或腹腔内恶性肿瘤患者，特别是在已有胸腹腔转移和（或）胸、腹腔积液时，于关胸或关腹前留置DDP 60～100mg、MMC 6～10mg或TSPA 20～40mg有肯定价值。