三、讨论

PSD的发病机制尚不完全明确。有研究认为，单胺神经递质途径的改变、炎性细胞因子的过量堆积、下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能失调及神经可塑性的改变共同导致了PSD的发生。SSRIs是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其机制是通过抑制5-羟色胺突触前膜的再摄取功能，增加突触间隙的5-羟色胺浓度来改善抑郁症状。已有多中心研究的证据表明，SSRIs在PSD的治疗中起到了积极作用。《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》认为，基于经典抑郁最新的循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRIs药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRIs抗抑郁药。

PSD一般出现在脑梗死后的急性期，而抗抑郁药起效比较滞后，易错过最佳神经康复时期。在脑梗死后的最初几周内，尽管躯体残疾有所改善，脑梗死后的情绪障碍的发生率仍逐步增加。因此，急性脑卒中后是否需要使用药物治疗预防PSD这一问题引起国内外学者的重视，目前意见未统一，同时预防作用是否与药物剂量相关尚无定论。

本研究显示，舍曲林干预1个月后对PSD发生率无明显影响，50 mg/d干预3个月后同样未降低PSD发生率，但舍曲林100 mg/d干预3个月后可降低PSD发生率。因此，本研究认为舍曲林对PSD的预防作用与用药疗程及剂量有一定相关性。Rasmussen等将非抑郁的急性缺血性卒中患者纳入舍曲林组或安慰剂组治疗。舍曲林开始每日剂量为50 mg，根据临床需要增加剂量，直至最大剂量150 mg/d。结果显示舍曲林与安慰剂相比具有显著的预防效果，共治疗6周，耐受性良好。舍曲林治疗组大约有10％发生抑郁症，而安慰剂组有30％发生抑郁症。Salter等进行的汇总分析纳入的8项试验（n=776）提示药物治疗对于预防PSD可能有效。有研究表明，慢性SSRIs治疗可以部分地通过诱导生长因子来有效逆转PSD。在这方面，慢性SSRIs治疗可能会触发神经可塑性，从而促进包括PSD在内的抑郁症的恢复。但也有一些研究得出相反结论。另外，Mortensen等认为，SSRIs的应用增加了不良事件的风险。(https://www.daowen.com)

HAMD量表是临床上常用的评估抑郁严重程度的量表，通常评分越高，病情越严重。本研究中病程1个月时，对照组、干预A组及干预B组的HAMD评分无显著差异。在病程3个月时，干预A、干预B组的HAMD评分较对照组降低。该结果表明，舍曲林50 mg/d及100 mg/d早期干预急性脑梗死患者3个月后可降低抑郁严重程度。大多数抗抑郁药需要进行3～4周的疗程才能改善症状。本研究中舍曲林应用3个月时可降低抑郁严重程度可能与药物起效时间有关。然而，Feng等认为，舍曲林与对照组相比具有潜在的保护作用，并且舍曲林是安全的。但是降低抑郁评分和改善日常生活能力方面值得探究。

综上所述，本研究认为，舍曲林早期干预急性脑梗死患者3个月后可改善其抑郁程度，较大剂量舍曲林干预3个月可降低PSD发生率。但本研究仍有不足之处，样本量偏小，排除了失语、严重认知功能损害及伴意识障碍等的患者，流行病学很可能会受影响。另外，反复的量表评估可能导致练习效果。因此，需要选择更有代表性的卒中患者样本来进一步研究，并且需要另外的研究来确定适宜的治疗时机和疗程。期待有SSRIs预防性治疗脑卒中的大样本临床随机对照研究，通过合理的随访方式，获得可靠的研究数据，促进PSD的系统性研究。