五、治疗方法
大多数股骨颈骨折需要手术治疗。只有少数无移位骨折和外展嵌插的稳定型骨折可进行卧床8～12周的保守治疗。
（一）股骨颈骨折的内固定治疗
无移位及嵌插型股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）占所有股骨颈骨折的15%～20%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入松质骨中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell认为嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾超过30°便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的患者症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，因此，对此是采取保守治疗还是采取手术治疗仍存在争议。目前认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非患者有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗，以防止骨折发生再移位，并减少患者的卧床时间，减少发生骨折并发症。
移位型股骨颈骨折（GardeⅢ、Ⅳ型）的治疗原则是：①解剖复位。②骨折端获得加压。③坚强内固定。
移位型股骨颈骨折如患者无手术禁忌证均应采取手术治疗。由于股骨颈骨折的患者多为老年人，尽快手术可以大大减少骨折并发症发生及原有心肺疾病的恶化。Bredhal发现12小时之内进行手术治疗的患者病死率明显低于迟延手术对照组。
另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，对于缓解对股骨头颈血供的进一步损害有一定的益处。Marsie统计的一组患者中，12小时之内手术者，股骨头缺血坏死率25%；13～24小时之内手术者，股骨头缺血坏死率30%；24～48小时之内手术者，股骨头缺血坏死率40%。目前多数学者主张应在6～12小时之内急诊手术。
1.骨折复位
骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素。直接影响骨折愈合及股骨头缺血坏死的发生。Moore指出，X线显示复位不满意者，实际上股骨颈骨折端接触面积只有1/2。由于骨折端接触面积减少，自股骨颈基底向近端生长的骨内血管减少或生长受阻，从而降低了股骨头颈血液灌注量。
复位的方法有2种，即闭合复位和切开复位。应尽可能采取闭合复位，只有在闭合复位失败，无法达到解剖复位时才考虑切开复位。
（1）闭合复位：临床上常用的股骨颈骨折闭合复位方法有2种。McElvenny法：将患者置于牵引床上，对双下肢一同施行牵引；患肢外旋并加大牵引；助手将足把持住后与术者把持住膝部一同内旋；肢体内旋后将髋关节内收。Leadbetter法：Leadbetter采用髋关节屈曲位复位方法，首先，屈髋90°后行轴向牵引，髋关节内旋并内收。然后轻轻将肢体置于床上，髋关节逐渐伸直。放松牵引，如肢体无外旋畸形即达到复位。
股骨颈骨折复位后通常应用X线片来评价复位的结果。闭合复位后，应用高质量的X线影像对复位的满意程度进行认定。Simon和Wyman曾在股骨颈骨折闭合复位之后进行不同角度X线拍片，发现仅正、侧位X线片显示解剖复位并未真正达到解剖复位。Lowell提出：股骨头的凸面与股骨颈的凹面在正常解剖情况下可以连成一条S形曲线，一旦在X线正、侧位任何位置上S形曲线不平滑甚至相切，都提示未达到解剖复位。
Garden提出利用“对位指数”（后被称为Garden指数）对股骨颈骨折复位进行评价。Garden指数有2个角度数值：在正位X线片上，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角正常为160°，在侧位X线片上股骨头中心线与股骨颈中心为一条直线，其夹角为180°。Garden认为，如果复位后Garden指数在155°～180°范围内即可认为复位满意。
（2）切开复位：一旦闭合复位失败，应该考虑切开复位，即直视下解剖复位。以往认为切开复位会进一步损害股骨头颈血供。
近年来，许多学者都证实切开复位对血供影响不大。Banks的结论甚至认为切开复位后不愈合率及股骨头缺血坏死率均有下降。其理由是，首先切开复位时关节囊切口很小，而解剖复位对血供恢复起到了良好的作用。切开复位可采用前侧切口或前外侧切口（Watson-Jones切口）。
有人提出，如存在股骨颈后外侧粉碎，则应选择后方切口以便同时植骨。但大多数学者认为后方切口有可能损害股骨颈后外侧残留的血供，故应尽量避免。
（3）复位后的稳定性：股骨颈骨折复位后稳定与否很大程度上取决于股骨颈后外侧是否存在粉碎。如果出现后外侧粉碎，则丧失了后外侧的有效骨性支撑，随后常发生复位失败以至骨折不愈合。Banks发现在股骨颈骨折术后骨折不愈合的患者中，有60%原始骨折有后外侧粉碎。Scheck等认为即使内固定物置放位置正确，也无法抵消股骨颈后外侧骨缺损所造成的不稳定。因此，有人主张，对于伴有后外侧粉碎的股骨颈骨折，可考虑一期进行植骨。
2.内固定方式
应用于股骨颈骨折治疗的内固定物种类很多。合格的内固定原则是坚强固定和骨折端获得加压。应再次强调，解剖复位在治疗中至关重要，因为不论何种内固定材料都无法补偿不良复位所产生的问题。各种内固定材料均有自身的特点和不足。医生应该对其技术问题及适应证非常熟悉以便选择应用。
三翼钉作为治疗股骨颈骨折的代表性内固定物曾被应用多年，由于其本身存在许多问题而无法满足内固定原则的要求，在国际上早已失用。目前经常应用的内固定材料可分为多针、螺钉、钩钉、滑动螺钉加侧方接骨板等。
（1）多针：多针固定股骨颈骨折为许多学者所提倡。多针的种类很多：主要有Knowles、Moore和Neufeld等。多针固定的优点主要是可在局麻下经皮操作，从而减少出血、手术死亡及感染的危险。其缺点如下。
1）固定强度不足。
2）在老年骨质疏松的患者中，有在股骨转子下进针入点处造成骨折的报道。
3）存在固定针穿出股骨头的可能。多针固定时如进针过深，此针道应该废弃，否则如再次经此针道穿针，容易穿出股骨头。
多针固定时，每根针应相互平行，许多学者的试验结果证明，多针平行打入股骨颈（不论何种形式排布：三角形、四边形等）可有效地防止骨折端旋转，并且增加骨折端的稳定性。Moore发现多针固定采取集中排布方式，则股骨颈骨折的不愈合率增加。
多针固定总的牢固强度较弱，因此主要适用于年轻患者中无移位的股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）。
（2）钩钉：Stromgqvist及Hansen等设计了一种钩钉治疗股骨颈骨折，该钉插入预先钻孔的孔道后在其顶端伸出一个小钩，可以有效地防止钉杆穿出股骨头及向外退出，手术操作简便，损伤小，Stromqvist认为可降低股骨头缺血坏死率。
（3）加压螺钉：多根加压螺钉固定股骨颈骨折是目前主要提倡的方法，其中常用的有AO中空加压螺钉、Asnis钉等。中空加压螺钉的优点有：骨折端可获得良好的加压力；3枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力；手术操作简便，手术创伤小等。由于骨折端获得加压及坚强固定，提高了骨折愈合率。
（4）滑动螺钉加侧方接骨板：滑动螺钉加侧方接骨板主要有AO的DHS及Richards钉，其特点是对于股骨颈后外侧粉碎、骨折端缺乏复位后骨性支撑者提供可靠的支持。其头钉可沿套管滑动，对于骨折端产生加压作用，许多学者指出，单独应用时抗扭转能力较差，因此建议在头钉的上方再拧入1颗加压螺钉以防止旋转。
（5）内固定物在股骨头中的位置：对于内固定物在股骨头中的合理位置存在较大的争议。C1eceland、Bailey、Mc Elvenny等均主张在正、侧位X线片上，内固定物都应位于股骨头中心。任何偏心位置的固定在打入时有可能造成股骨头旋转。另外股骨头中心的关节下致密的骨质较多，有利于稳定固定。Fielding、Pugh和Hunfer等则主张内固定物在正位X线片上偏下、侧位上略偏后置放，主要是为了避免髋关节内收、外旋时内固定物切割出股骨头。Lindequist等认为远端内固定物应尽量靠近股骨颈内侧，以利用致密的股骨距来增加其稳定性。
尽管存在争议，目前一致的看法是由于血供的原因，内固定物不应置于股骨头上方。关于内固定物进入股骨头的深度，目前一致认为应距离股骨头关节面至少5 mm为宜。
（二）人工关节置换术在股骨颈骨折中的应用
1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。随后人工关节技术不断发展。在对于新鲜股骨颈骨折治疗方面，人工关节置换术曾被广泛应用于老年人移位型骨折。
应用人工关节置换术治疗老年人股骨颈骨折主要基于以下两点考虑：①术后患者可以尽快肢体活动及部分负重，以利于迅速恢复功能，防止骨折并发症，特别是全身并发症的发生，使老年人股骨颈骨折的病死率降低。这一点曾被认为是应用人工关节置换术的主要理由。近年来，内固定材料及技术不断发展提高。当代的内固定材料完全可以满足上述要求。因此，人工关节置换术的这一优点便不再突出。②人工关节置换术对于股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血坏死是一次性治疗。关于这一点有许多不同意见。首先，目前无论采用何种技术方法，对于新鲜骨折不愈合及晚期股骨头缺血坏死都无法预测。其次应用当代内固定材料后，多数学者报道股骨颈骨折不愈合率低于5%。
另外，晚期股骨头缺血坏死的患者中只有不到50%因症状而需进一步治疗。总体而论，股骨颈骨折的患者内固定治疗之后，如骨折愈合而未发生股骨头缺血坏死者，其关节功能评分大大高于人工关节置换者。
同时，人工关节置换有其本身的缺点：①手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛；②存在假体松动等危险而补救措施十分复杂。因此，目前的趋势是对于新鲜股骨颈骨折，首先应争取内固定。对于人工关节置换术的应用，不是简单根据年龄及移位程度来决定，而是制定了明确的适应证标准。Thomas A.Russell在第9版《凯氏手术学》中对于人工关节置换应用于新鲜股骨颈骨折的治疗提出了相对适应证和绝对适应证，国际上对此也予以承认，简介如下。
1.相对适应证
（1）患者生理年龄在65岁以上，由于其他病患，预期寿命不超过15年。
（2）髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折。特别是股骨头严重粉碎骨折者。
（3）股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端进行牢固固定，这一点十分相对。因为严重疏松的骨质不但难以支撑内固定物，同样也难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。
（4）预期无法离床行走的患者，其目的主要是缓解疼痛并有助于护理。
2.绝对适应证
（1）无法满意复位及牢固固定的骨折。
（2）股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。(https://www.daowen.com)
（3）髋关节原有疾患已适应人工关节置换。如原来已有股骨头无菌坏死、类风湿性关节炎、先天性髋脱位、髋关节骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换。
（4）恶性肿瘤。
（5）陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。
（6）失控性发作的疾病患者。如癫痫、帕金森病等。
（7）股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。
（8）估计无法耐受再次手术的患者。
（9）患有精神疾患无法配合的患者。
总之，对于绝大多数新鲜股骨颈骨折，首先考虑解剖复位，坚强内固定。人工关节置换术则应根据患者的具体情况，按照其适应证慎重选用。
（三）陈旧性股骨颈骨折及股骨颈骨折不愈合的治疗
对于陈旧性股骨颈骨折在诊断时间上分歧很大。King认为股骨颈骨折由于任何原因而未经治疗超过3周即可诊断为“陈旧性骨折”或“骨折不愈合”。Reich认为诊断陈旧性股骨颈骨折的时间标准应为伤后6周。Delee将诊断时间定为3个月。究竟股骨颈骨折未经诊治多长时间后仍可行内固定抑或人工关节置换术尚无定论。一般认为，可将陈旧性股骨颈骨折分为2类：①根据适应证可行人工关节置换术者。②不需或无法行人工关节置换术者。
对于后者，根据不同情况，可考虑闭合或切开复位、坚强内固定。由于陈旧性股骨颈骨折不愈合率较高，常需在切开复位的同时行植骨术。常用的有肌骨瓣植骨、游离腓骨植骨等。
目前认为，植骨术对于骨折愈合有肯定的作用，但对于股骨头缺血坏死及晚期塌陷则无影响。截骨术曾被用来治疗股骨颈骨折不愈合，但由于截骨术后肢体短缩，股骨头与髋臼正常生理关系改变，晚期并发症较多，目前很少提倡应用。
股骨颈骨折不愈合在无移位型骨折中很少发生。在移位型股骨颈骨折中的发生率曾普遍被认为20%～30%（Catto）。近几十年来，由于内固定材料的改进及手术技术的改进，骨折愈合率大为提高。
目前多数文献报道股骨颈骨折术后愈合率为85%～95%。关于不愈合的诊断标准，多数学者认为6～12个月仍不愈合者即可确定诊断。
影响骨折愈合的因素有：骨折复位质量，固定牢固程度，骨折粉碎情况等。Cleveland的研究证明骨折复位，固定与骨折愈合有明确的相关关系。Banks的一组病例中股骨颈后外侧皮质粉碎者不愈合率为60%。
另外患者年龄，骨质疏松等因素也对愈合有一定影响。有学者认为尽管存在不愈合，但股骨头形态及关节间隙会在很长时间内保持完好。一旦经过治疗骨折愈合，关节功能可以恢复。
在治疗方面应注意以下3点：股骨头血供、股骨颈长度、骨质疏松情况。在治疗方面也可分为人工关节置换和保留股骨头两类。如股骨头完整，股骨颈长度缺损不大，颈干角基本正常可行单纯植骨。
股骨头外形正常，股骨颈有一定短缩合并髋内翻者可酌情考虑截骨术、植骨术或两者结合应用。对于股骨头血供丧失、股骨头严重变形、股骨颈明显缺损或严重骨质疏松难以进行内固定的患者则应选择人工关节置换术。
（四）年轻人股骨颈骨折的治疗
年轻人中股骨颈骨折发生率较低。由于年轻人（20～40岁）骨骼最为致密，造成骨折的暴力必然很大，因此损伤更为严重。有人认为，年轻人股骨颈骨折与老年人股骨颈骨折应区分开来，而作为一个专门的问题来研究。
年轻人股骨颈骨折有以下特点。
（1）骨密度正常。
（2）创伤机制多为高能量暴力。
（3）骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折。
（4）股骨头缺血坏死改变后多伴有明显症状。
（5）人工关节置换术效果不佳。
有学者指出，对于所有股骨颈骨折均应解剖复位，在年轻人股骨颈骨折中解剖复位尤为重要，一旦闭合复位难以奏效，应积极采取切开复位。
由于较高的股骨头缺血坏死发生率，许多人认为应尽早（6～12小时之内）实施手术。常规在术中切开前关节囊进行关节内减压。
目前多数学者认为，Bray及Templeman所提出的原则是成功治疗年轻人股骨颈骨折的关键：①急诊手术（伤后12小时之内）。②一定要解剖复位，必要时切开复位。③多枚螺钉坚强固定。有人补充提出前关节囊切开减压的必要。
（五）股骨头缺血坏死
股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的发生率不同学者报道差异很大，其发生差异的原因可能在于各组病例骨折移位程度不同。
移位型股骨颈骨折发生后，股骨头便可以被认为已部分或全部失去血供。国外学者认为，血供的重建主要靠残留血供的爬行替代。血供重建主要有以下3个来源。
（1）圆韧带动脉供血区域与其他部分的吻合。
（2）骨折端骨内血管的生长，这一过程较为缓慢。骨折端的移位及纤维组织生成都将阻碍骨内血管的生长。因此，良好的骨折复位，牢固的固定极为重要。
（3）股骨头未被关节软骨覆盖部分血管的长入。
关节囊内股骨颈骨折发生后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓“填塞效应”。许多学者认为填塞效应对于股骨头的血供有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一。
实验表明，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。因此，很多学者主张在内固定手术时应行关节内穿刺或关节囊部分切开，以减小关节囊内压力，对降低股骨头坏死的发生率有一定作用。
骨折端的复位情况对于股骨头血供有很大影响，骨折端复位不良、股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉及其他残留的动脉扭曲，从而影响股骨头血供。有学者指出，任何不良复位都会使股骨头缺血坏死及晚期股骨头塌陷的发生率增加。
内固定物也是股骨头血供的影响因素之一。Linton、Stromqvist等均指出，内固定物的体积增大对股骨头的血供是有害的。另外，内固定物的位置也对股骨头的血供产生影响。许多学者认为，内固定物置于股骨头外上方时将会损伤外侧骺动脉（股骨头主要血供动脉）。因此，应避免将内固定物置于股骨头上方。内固定物（如三翼钉）会使骨折端产生一定分离，同时反复地捶击振动，会造成不同程度的骨损伤。目前认为，应选择置入时对股骨头颈损伤较小的内固定物。
股骨颈骨折后股骨头的缺血改变或股骨头缺血坏死与晚期股骨头塌陷是不同的两种病理变化。股骨头缺血坏死是指在股骨颈骨折的早期，继发于骨折、复位及固定之后股骨头发生的缺血改变。
实际上，骨折一旦发生，股骨头血供即部分或全部受到破坏。而晚期股骨头塌陷是在股骨颈骨折愈合之后，股骨头血供重建过程中，关节软骨下骨在尚未修复的坏死区域发生骨折，从而造成股骨头的变形。股骨颈骨折后股骨头均不可避免发生缺血改变，而由于不同的损伤程度，不同的治疗方法等因素使得血供重建的时间与范围不同。部分患者股骨头血供未获得重建，而股骨头受到应力作用而发生软骨下骨骨折，即造成股骨头晚期塌陷。股骨头晚期塌陷的发生率低于股骨头缺血坏死率。
综上所述，股骨颈骨折后股骨头是否成活取决于2个因素：①残留的血供系统是否足够营养股骨头。②能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血供。对于新鲜股骨颈骨折的治疗原则是解剖复位、骨折端获得加压并坚强固定，以保护残留血供，为血供重建提供条件。